Šizofrenija

Apie ligą

Šizofrenijos (lot. schizophrenia, iš gr. schisis - skilimas, phrenos - dvasia, protas) terminą pasiūlė E. Bleuleris 1911 m. Šiuo terminu norėta pabrėžti, kad sergant šizofrenija pastebimas atskirų psichikos procesų vienovės nebuvimas (disociacija), savotiškas jų skilimas. Yra daug skirtingų šizofrenijos apibrė­žimų, nelygu, kokios pozicijos laikosi autorius, - etiopatogeninės, fenomeno­loginės, psichodinaminės ir kt. Kai kurios teorijos šizofreniją apibūdina kaip patologišką psichikos būseną, kurios pagrindinis bruožas yra disociacija, progresuojantis psichikos funkcijų skilimas, lydimas kontaktų nutraukimo, tarpasmeninių ryšių suirimo, maksimalios introversijos ir savotiškos, autis­tiškos kliedesinės egzistencijos. Kitos teorijos šizofreniją apibrėžia kaip lėtinę psichikos ligą, kuria suserga jauni žmonės ir kuri pažeidžia emocijų, mąs­tymo bei valios sferas; ligai progresuojant ryškėja negatyvi simptomatika (vystosi šizofreninis defektas).

Nors, kaip jau minėta, šizofrenijos terminas pasiūlytas tik 1911 m., tačiau jau žymiai anksčiau buvo stebimi ir aprašomi, tik kitaip vadinami, šizofrenijos požymiai. Galima sakyti, kad šizofrenijos istorija - tai visos psichiatrijos isto­rija. Dabar išskiriamos šizofrenijos formos anksčiau būdavo aprašomos kaip atskiros psichikos ligos (sutrikimai). 1857m. B.Morelis aprašė jaunų žmonių psichikos ligą, kurios metu gilėja psichikos funkcijų nykimo požymiai, vyksta degeneracija. Dabar taip suprantama šizofrenijos paprastoji (simplex) forma. B.Morelis šį sutrikimą pavadino dementia praecox, t.y. ankstyvoji silpnapro­tystė, šiuo terminu pabrėždamas, kad liga prasideda jauname amžiuje ir defektas greitai vystosi. Kaip atskirą ligą 1871 m. E. Heckeris aprašė hebefreniją, tais pačiais metais K. I. Kahlbamnas - heboidofreniją. 1874m. K. I. Kahlbaumas aprašė psichikos sutrikimą - katatoniją. Kaip atskiros ligos buvo aprašytos paranoja (K. I. Kahlbaum, 1863) ir parafrenija (V. Magnan, 1888).

E. Kraepelinas pastebėjo, kad minėtų autorių aprašytos psichikos ligos nėra atskiri nozologiniai vienetai, kad jos turi daug bendra: yra panašios savo eiga, liekamaisiais reiškiniais, psichikos ir socialinės negalios formavimusi. Šias atskiras ligas 1896m. jis sujungė į vieną ir pavadino ją, kaip ir Morelis, dementia praecox, o anksčiau aprašytas ligas pavadino šizofrenijos kliniki­nėmis formomis. Toks šizofrenijos skirstymas į klinikines formas beveik nepakitęs išliko iki šių dienų.

E. Kraepelino pasiūlytas terminas ilgai neišsilaikė, nes tolesni ligonių tyrimai parodė, kad ne visada liga prasideda jauname amžiuje ir ne visada formuojasi demencija (defektas). Todėl palankiai buvo sutiktas E. Bleulerio pasiūlytas terminas, atspindintis pagrindinį sergančiųjų šizofrenija psichopatologijos bruožą.

Apibūdinti šizofrenijos kliniką stengtasi jau seniai. Kai kurie mokslininkai netgi neigė šizofreniją kaip atskirą reiškinį: pvz., H. Schulzas teigė, kad neima­noma įrodyti šios ligos vienovės nozologine prasme, tačiau, kita vertus, neįmanoma atrasti ir dėsningų skirtumų.

1902m. Williamas Jamesas pareiškė nuomonę, kad šizofrenija - tai savo­tiška būties forma, kad šizofreninė sąmonė yra tam tikra realaus pasaulio, kuris kupinas kultūrinių ir socialinių skirtumų, alternatyva. Pagal K. Jaspersą šizofrenija - "neaiškiai apibrėžta, bet be galo turtinga sąvoka". "Tai didžiulė mūsų gyvenimo dalis, kurią pažįstame ne iš paprastų, apčiuopiamų, objek­tyvių požymių, bet kaip tam tikrą dvasios gyvenimo visumą". Šizofreninė egzistencija - turtingas savito psichinio egzistavimo pasaulis. Tarp sergan­čiųjų yra gabių, talentingų, inteligentiškų žmonių, mokančių savitai išreikšti savo išgyvenimus, pritaikyti juos ivairių meno sričių kūrybiniame procese. Jie ivairiai išreiškia suvokiamą pasaulį, kuris "tarsi nustoja būti suprantamas", kuriame išnyksta prasmės ir logikos dėsniai, kuriame žmogus lieka svetimas tikrovei. Atsiranda specifiniai šizofreniniai išgyvenimų proceso pokyčiai. Vykstant šiam procesui žmogus tarsi grimzta į save, į isivaizduojamą pasaulį, prarasdamas galimybę atsiverti realiam pasauliui, skatindamas asmenybės nuosmukį ir suirimą.

Šizofrenija nėra retas sutrikimas, nuo jos kenčia maždaug vienas procentas žmonijos. Psichiatrijos specialisto požiūriu tai - vienas sudėtingiausių psi­chikos sutrikimų. Šizofrenija nėra vienalytė, jos etiologija nėra aiški (grei­čiausiai skirtinga), iki šiol nepavyko išskirti etiologija paremtų ligos tipų. Papildomų diagnostinių sunkumų kelia įvairialypė ligos struktūra, kintama simptomatika. Visi šie veiksniai kelia abejonių dėl klasifikacijos, sunkina gydymo parinkimą.

Ligos pobūdis ir eiga gali ryškiai sutrikdyti ligonio asmenybę, jo asmeni­nius ryšius ir prisitaikymą visuomenėje, dėl to šių ligonių reabilitacija yra lėta ir ilga. Pagaliau, ligonio keliamas pavojus sau ir kitiems, ligą apipynę prietarai ir neigiamas visuomenės požiūris į ja sergančius žmones verčia spręsti nelengvas etines dilemas.

Šizofrenijos diagnozė iš principo yra viena, tačiau tai - heterogeniškas sutrikimas. Naujausi moksliniai tyrimai rodo, kad tinkamiausia būtų kalbėti apie šizofrenijos spektro sutrikimus, kurių etiologija, klinika, eiga ir prognozė yra skirtingos.

Epidemiologija

Įvairiose šalyse ir skirtingų kultūrų aplinkoje šizofrenija paplitusi vienodai ­priklausomai nuo klasifikacijos ir diagnostikos principų, šiuo sutrikimu serga maždaug 1 % populiacijos. Šizofrenijos paplitimas pasaulyje tolygus tarp vyrų ir moterų bei tarp įvairių rasių žmonių, tiesa, dažniau pasitaiko dideliuose miestuose. Moksliniai tyrimai rodo, kad šizofrenija yra labiau paplitusi tarp imigrantų. Kol kas nėra aišku, kokios priežastys lemia didesnį susirgimų skaičių šioje populiacijoje, - galimas daiktas, kad tai - kultūrinio šoko, didelio socialinio streso ir sudėtingų gyvenimo sąlygų rezultatas.

Šizofrenija dažniausiai susergama vėlyvoje paauglystėje arba ankstyvoje jaunystėje. Vyrams ji dažniausiai prasideda sulaukus 15-25 metų, moterims kiek vėliau - 25-35 metų amžiuje. Labai retai pirmas šizofrenijos epizodas pasireiškia jaunesniems nei 10 metų ir vyresniems nei 50 amžiaus asmenims.

Valstybinio psichikos sveikatos centro duomenimis, Lietuvoje 2001 m. šizofrenija sirgo 17020 asmenų.

Šizofrenija sergantys asmenys net tris kartus dažniau nei bendra populia­cija serga įvairiomis somatinėmis ligomis, jų gyvenimo trukmė yra viduti­niškai apie 12-13 metų trumpesnė, daugiausia dėl didesnės savižudybės rizikos (ji net 13 kartų didesnė nei bendroje gyventojų populiacijoje). 50% sergančiųjų šizofrenija yra mėginę nusižudyti, 10% nusižudo, daugiausia ­vidutiniškai 32 metų amžiaus. Manoma, kad pavojingiausias laikotarpis yra pirmieji 6 metai nuo susirgimo (net 2/3 pacientų mėgina nusižudyti būtent šiuo laikotarpiu).

Dar 7-ajame dešimtmetyje Pasaulinės sveikatos organizacijos atliktas epi­demiologinis šizofrenijos tyrimas parodė, kad šizofrenija sergama visur, tačiau skirtingose šalyse gali skirtis jos formos ir prognozė. Pastebima, kad labiau išsivysčiusiose industrinėse šalyse vyrauja paranoidinė šizofrenijos forma, besivystančiose dažniau pasitaiko katatoninė ir hebefreninė. Pastebėta, kad socialinės adaptacijos požiūriu geresnės ligos aplinkybės daž­niau susiklosto besivystančiose šalyse, nes ten šie ligoniai nėra išstumiami iš visuomenės, juos globoja artimieji. Tai, kad išsivysčiusiose šalyse rečiau pasi­taiko katatoninė forma, mėginama aiškinti neuroleptikų įtaka. Kultūrų skir­tumai lemia psichopatologijos turinio skirtumus - primityvios kultūros bendruomenėse poveikio kliedesiams būdingas mirusių giminaičių, genčiai svarbių gyvūnų poveikis, atsispindi įvairiausių tabu nuostatos, kliedesiai dažnai yra paprastesni, rečiau pasitaiko sisteminių kliedesių, dažnesnės yra regos haliucinacijos. Išsivysčiusiose šalyse dažniau pasitaiko klausos haliuci­nacijų, sisteminių kliedesių, paranoidinis sindromas, poveikio kliedesiuose atsispindi šiuolaikinės technikos naujovės: pavyzdžiui, pacientai jaučiasi esą valdomi radijo bangomis, elektra, kosmine energija, tariamai jaučia kompiu­terių ir jonizuojančiosios spinduliuotės poveikį. Kliedesių turinys gali atspin­dėti konkretaus laikotarpio politines realijas, aktualias žiniasklaidos nagrinėjamas temas: pavyzdžiui, įsivaizduojami persekiotojai gali būti ivairių šalių slaptosios tarnybos, pacientai jaučiasi esą slaptų vyriausybės ir mafijos eksperimentų aukos, serga AIDS ir pan.

Šizofrenija yra sutrikimas, dažnai sukeliantis negalią. Pagalbos sergantie­siems šizofrenija sąnaudos sudaro didelę psichikos sveikatos priežiūros sis­temos išlaidų dalį- Valstybinio psichikos sveikatos centro duomenimis, Lietuvoje 2001 m. I ir II grupės invalidais dėl šizofrenijos buvo pripažinti net 10771 asmuo, taigi apie 90% visų tuo metu sirgusiųjų šia liga. Net 50% psi­chiatrijos ligoninių lovų užima asmenys, hospitalizuoti dėl šizofrenijos.

Etiologija

Remiantis moksliniais duomenimis galima teigti, kad šizofrenija yra polietio­loginė liga. Nėra vieno pripažinto ir pakankamai pagrįsto šizofrenijos etiolo­ginio mechanizmo. Labiausiai pagrįsta yra streso-diatezės (gr. diathesis ­polinkis, organizmo polinkis sirgti kai kuriomis ligomis) teorija, teigianti, kad asmuo paveldi polinkį sirgti šizofrenija, o papildomi nepalankūs aplinkos ir psichologiniai veiksniai lemia jos išsivystymą.

Paveldimumas. Artimų giminaičių ir dvynių tyrimai patvirtina, kad šizofre­nijos išsivystymui didelę reikšmę turi paveldimumas. Jei šeimoje yra ser­gančių asmenų, rizika susirgti šizofrenija labai padidėja, o monozigotiniam ligonio dvyniui ji yra net 47%. Akivaizdu, kad šizofrenija nėra paveldima tipišku mendeliniu būdu. Manoma, kad šios ligos išsivystymą gali lemti keli silpnos sąveikos genai. Kai kurie autoriai teigia, kad šizofrenija yra paveldima per kelis recesinius genus, kurių vienas lemia pažeidžiamumą dėl šios ligos, o kitas paskatina pirmojo geno ekspresiją, pasireiškiančią visiška psichoze. Šizofrenija sergantys pacientai neretai turi šizofrenija arba šizotipiniu asmenybės sutrikimu sergančių giminaičių šoninėse genealoginio medžio šakose (dėdžių, tetų). Tiesa, tarp sergančiųjų šizofrenija net 60-85% atvejų nepavyksta aptikti paveldimumo. Pažymėtina, kad vertinant paveldimumą dažniausiai domimasi tik psichozinio lygio sutrikimais. Manytina, kad tikslinga atkreipti dėmesį ir į ligonio šeimos narių nepsichozines būsenas, charakterį. E. Kretschmeris rašė, kad "paveldimumo lentelė, kurioje nuro­dome tik psichozes, bus panaši į tekstą su tuščiais tarpais, kuriuose trūksta daugelio žodžių, ir ypač tų, kurie suteikia tekstui prasmę". Šie trūkstami žodžiai ir būtų charakterio bei asmenybės bruožai. J. Berze nurodo, kad "nenormalūs charakteriai ypač dažnai būdingi ligonių tėvams, broliams ir seserims. Jie pasižymi emociniu nespalvingumu, skurdumu, nepatiklumu, įtarumu, autizmo elementais". Tarp giminių būna daug "keistų žmonių". Kaip rašo A. Schneideris, "juos gerbia už teisingumą, darbštumą, skrupulingumą, bet aplinkiniai vengia bendrauti su jais, nes pastebi, kad jie "ypatingi, tarsi gyventų kitame pasaulyje". J. Faustas rašė, kad "ligonių giminėje nemaža turi polinkį į šizofreniją, tačiau ja nesuserga. Tie sveikieji turi daug keistumų, lei­džiančių juos vertinti kaip šizoidines asmenybes". J. Delay šiuos charakterio bruožus vadina psichoziniu charakteriu. Tai bruožai, pastebimi šizofrenijos atoslūgio metu, - E. Bleuleris vadino juos slaptąja šizofrenija. Rinkdami objektyvią anamnezę iš tėvų, kartais sužinome, kad "ir jiems jaunystėje yra panašiai buvę".

Neuromediatoriai. Šizofrenijos išsivystymo mechanizme labai svarbūs yra neuromediatoriai, ypač dopaminerginės sistemos. Esant šizofrenijai ir kitoms psichozėms išryškėja dopaminerginės sistemos hiperaktyvumas. Pomirtiniais šizofrenija sirgusių pacientų tyrimais nustatyta, kad jų smegenų bazaliniuose ganglijuose bei limbinėje sistemoje (ypač migdoliniuose kūnuose, hipokampe) yra didesnis D2 receptorių skaičius. Dopaminerginį šizofrenijos mechanizmą patvirtintų ir tai, kad faktiškai visi veiksmingi antipsichoziniai vaistai veikia dopaminerginius receptorius - juos blokuoja. Kuo didesnis vaistų afinitetas dopaminerginiams receptoriams, tuo veiksmingesni jie gydant psichozes. Amfetamino grupės preparatai, aktyvinantys dopaminer­ginę sistemą, paryškina šizofreninius simptomus daugeliui, bet ne visiems pacientams. Tačiau šioje teorijoje yra ir neaiškumų, mat dopamino antago­nistai veiksmingai gydo visas psichozes, o ne atrinktinai vien šizofreniją, be to, net 30%, o kai kurių autorių duomenimis, - iki 60% ligos atvejų yra rezis­tentiški antipsichoziniams vaistams.Tai, kad dopaminerginėje šizofrenijos etiologijos teorijoje yra nemaža neaiškumų, jokiu būdu nereiškia, kad dopa­minerginė sistema nėra svarbi šio sutrikimo išsivystymui. Tai tik rodo, kad dopaminerginė sistema yra kur kas sudėtingesnė, nei buvo pradžioje manyta. Dopaminas ne tik veikia per dopaminerginius receptorius (D1, D2, D3, D4), bet ir sudėtingai sąveikauja su kitomis neuromediatorių sistemomis. Gali būti, kad dopamino apykaita skirtingose smegenų srityse yra nevienoda: pavyz­džiui, hipodopaminerginė žievės būklė gali sukelti hiperdopaminergiją speci­finėse požievio srityse (Pycockas ir kt., 1980, Grace, 1991). Gali būti, kad šizofrenijos atveju dopaminerginės sistemos aktyvumas skirtingose smegenų dalyse yra nevienodas. Nurodoma, kad galimas daiktas, jog žievės hipodopaminerginė būklė sąlygoja negatyvius šizofrenijos simptomus, o požievinė hiperdopaminerginė būklė lemia pozityvius simptomus (Davisas ir kt., 1991). Šizofrenijos procesui paaiškinti yra tiriamas daugybės kitų (noradrenali­ninių, serotonininių, gama aminosviesto (GASR)) receptorių vaidmuo. Manoma, kad sumažėjęs GASR sistemos aktyvumas gali sukelti dopaminer­ginių neuronų hiperaktyvumą. Šizofrenijos atveju taip pat fiksuojamas suma­žėjęs glutamato kiekis ir padidėjęs glutamatinių receptorių skaičius smegenų žievėje.

Kol kas nėra surasta nė vieno šizofrenijai specifiško neurocheminio paki­timo. Nespecifinių nukrypimų nuo normos yra labai daug, tačiau neįma­noma atskirti, kurie iš jų yra pirminiai (pradedantys ligos procesą), o kurie antriniai (kompensacinė reakcija į pirminius pakitimus).

Smegenų struktūros pokyčiai. Jau seniai manyta, kad šizofrenijos atveju turėtų būti aiškių smegenų struktūros pokyčių. Tačiau pomirtiniai šizofrenija sergančių asmenų tyrimai šia kryptimi nuvylė: ryškių smegenų struktūros pakitimų nebuvo rasta. Atsiradus kompiuterinės tomografijos bei magnetinio rezonanso metodams imta ieškoti subtilesnių smegenų struktūros pokyčių. Tiriant šizofrenija sergančių asmenų smegenis kompiuteriniu tomografu ran­dama, kad 10-50% pacientų yra išsiplėtę šoniniai ir trečiasis skilveliai, o 10-35% yra smegenų žievės atrofija. Kitais tyrimais nustatyta, kad sergant šizofrenija atsiranda smegenėlių kirmino atrofijos požymių, smegenys sukau­pia mažiau radioaktyviųjų kontrastinių medžiagų, randama limbinės siste­mos atrofija, ypač migdolinių kūnų, hipokampo srities ir bazalinių ganglijų. Visa tai rodo neuronų masės praradimą. Dėl to buvo pasiūlyta šizofreniją skirstyti į tipus pagal tai, ar kompiuterinė tomograma rodo pokyčius, ar ne, tačiau taip ir nepavyko susieti organinių smegenų pokyčių su aiškiais psicho­patologiniais šizofrenijos sindromais.

Infekcinė teorija. Iki šiol kelia susidomėjimą infekcinė virusinė šizofrenijos etiopatogenezės teorija. Pastebėta, kad tarp sergančiųjų šizofrenija yra pas­tebimi sezoniniai gimimų dėsningumai: Amerikoje šizofrenija sergantys pacientai dažniau yra gimę žiemos mėnesiais, nuo sausio iki balandžio (pikas - kovo ir balandžio mėnesiais), o pietiniame pusrutulyje daugiau jų gimsta birželį-rugsėjį (pikas - rugpjūtis ir rugsėjis). Manoma, kad taip yra dėl to, jog moterys, kurios kūdikius pagimdo nurodytu metu, pirmame nėštumo trimestre patiria didesnį sezoninį virusinių infekcijų pavojų, o virusinės ligos motinos nėštumo metu, ypač pirmąjį trimestrą, gali sutrik­dyti vaisiaus centrinės nervų sistemos vystymąsi. Gali būti, kad šizofreniją sukelia lėtai veikiantys neurotropiniai virusai - esant paveldėtai didelei rizikai, jie veikia kaip provokuojantis nepalankus aplinkos veiksnys. Be to, daugeliui sergančiųjų šizofrenija būdingi nespecifiniai imuniniai pakitimai. Tačiau įvairius imuninės sistemos pokyčius gali sukelti ir neuroleptikų grupės vaistų vartojimas. Be to, nemaža virusinių infekcijų, ypač Herpes simplex virusas, gali sukelti psichikos sutrikimų sindromus (psichozes), labai panašius į šizofreniją.

Nervų sistemos vystymosi sutrikimas. Šizofrenija sergantiems pacientams būdingi įvairūs funkciniai smegenų veiklos sutrikimai, neryški neurologinė simptomatika (pvz., funkciniai kaktinės smegenų dalies veiklos sutrikimai). Tai rodytų, kad esant sunkiam paveldimumui ir papildomiems nepalankiems aplinkos veiksniams (infekcija, somatinės ir psichologinės traumos) sutrinka centrinės nervų sistemos vystymasis ir subtilių smegenų funkcijų struktūravi­masis, pažeidžiamas smegenų neuroplastiškumas. Šiuo metu atliekama nemaža tyrimų, susijusių su specifine smegenų veikla, atskirų neuronų ir smegenų sričių funkcijomis.

Psichologinės šizofrenijos teorijos. Įvairios psichoterapijos mokyklos įvai­riai aiškina šizofrenijos priežastis. Psichoanalizės mokyklos atstovai teigia, kad pagrindinis šizofrenijos defektas yra Ego dezorganizacija, dėl kurios sutrinka realybės suvokimas ir vidinių impulsų kontrolė. Paulis Federnas teigia, kad šizofrenija sergantis pacientas nesugeba atskirti savęs ir objekto. Manoma, kad šizofrenija prasideda paauglystėje, nes kaip tik tada nepakan­kamai susiformavęs ydingas Ego susiduria su ypač dideliais išoriniais reikala­vimais, būtinybe kontroliuoti vidinius impulsus ir nepriklausomybę ir nepajėgia su šiais naujais reikalavimais susidoroti. S. Freudo įsitikinimu, šizo­frenija sergantys pacientai regresuoja į pirminio narcisizmo būseną, vyksta Ego dezintegracija, tarsi grįžtama į laikotarpį iki Ego. Kognityvinės-bihevio­ristinės krypties atstovai šizofreniją vertina kaip neteisingai susiformavusius elgesio stereotipus. Nėra įrodyta, kad psichologiniai veiksniai ir mechanizmai vaidintų lemiamą vaidmenį šizofrenijos etiopatogenezėje.

Taip pat neįrodyta, kad šizofrenijos išsivystymui turi įtakos sergančiųjų šeimos modelis. Anksčiau manyta, kad šizofrenija sergančių pacientų moti­noms būdingas vadinamasis "dvigubas ryšys" (double bind), t.y. kad ben­draudama motina vienu metu perteikia prieštaringą informaciją, kai nesutampa verbalinė ir neverbalinė komunikacija. Taip pat manyta, kad šizo­frenija dažniau susergama šeimose, kuriose yra ryškiai sutrikęs bendravimas tarp tėvų. Šiuolaikiniai tyrimai rodo, kad šeimos modelis vaidina menką vaidmenį šizofrenijos etiologijoje, jis svarbesnis šizofrenijos eigai, sunkumui ir paciento socialinei integracijai. Moksliniai tyrimai rodo, kad šizofrenijos atkryčiai yra dažnesni tose šeimose, kuriose šeimos nariai dažniau kritikuoja pacientą, kuriose yra vadinamasis aukštas išreikštų emocijų lygis. Terminas "aukštas išreikštų emocijų lygis" yra vartojamas apibūdinti šeimas, kuriose aktyviai ir dažnai išreiškiamos neigiamos emocijos, kuriose pacientas yra perdėtai kritikuojamas.

Klinika

Šizofrenija yra lėtinis psichozinis sutrikimas, pasižymintis charakteringų po­žymių ir simptomų kompleksu. Specifinių laboratorinių tyrimų, leidžiančių diagnozuoti šią ligą, nėra, jie tik padeda ją atskirti nuo organinės smegenų pa­tologijos. Diagnozuojant šizofreniją svarbiausia yra klinikinis ligos vaizdas ir psichikos būklės įvertinimas.

Šizofrenija diagnozuojama, kai yra būdingas mąstymo, valios ir afekto sutrikimų derinys. Nėra nė vieno simptomo ar požymio, kuris būtų išimtinai būdingas tik šizofrenijai. Kliedesių būna ir sunkios depresijos metu, regos haliucinacijų pasitaiko esant smegenų augliams, socialinė izoliacija ir asmenybės pakitimai pasireiškia ankstyvose Alzheimerio ligos stadijose. Taigi šizofrenija neturi patognominių simptomų, visi šio sutrikimo požymiai reiš­kiasi ir sergant kitais psichikos bei organiniais sutrikimais. Šizofrenijai diag­nozuoti nepakanka esamos psichikos būklės įvertinimo, būtina įvertinti

anamnezę, stebėti ligos eigą ir simptomų kaitą, atsižvelgti į paciento kultūrinę aplinką, religinius įsitikinimus ir pasaulėžiūrą. Pavyzdžiui, žmonės, priklau­santys netradicinėms religinėms sektoms, gali turėti keistų įsitikinimų, daly­vauti neįprastuose ritualuose, tačiau tai dar nereiškia, kad jie serga šizofrenija. Tam tikrai subkultūrai būdingi įsitikimai, religinė praktika, gyvenimo būdas savaime nėra simptomai.

Kurtas Schneideris (1955) apibendrino vadinamuosius pirmo rango simp­tomus, kurie gana siaurai apibrėžė diagnostines šizofrenijos ribas. Šiais simptomais iki šiol yra remiamasi diagnozuojant šizofreniją. 1973m. 9-iose šalyse atlikto Tarptautinio šizofrenijos eksperimentinio tyrimo (Inter­national pilot study of schizofrenia) metu 57% tyrime dalyvavusiems pacien­tams nustatyti pirmo rango simptomai.

Pastaruoju metu vis labiau įsigali simptomų skirstymas į pozityvius ir nega­tyvius, arba produkcinius ir deficitinius. Kartais išskiriama ir trečia - dezor­ganizacijos - simptomų grupė (statistinės analizės metodai rodo, kad šie simptomai sudaro atskirą nepriklausomą veiksnį). Pozityvūs simptomai - tai reiškiniai, kurie atsiranda papildomai ir anksčiau asmeniui nebuvo būdingi, jie apima haliucinacijas ir kliedesius, mąstymo nenuoseklumą, keistą elgesį, neadekvatų afektą. Negatyvūs simptomai - susilpnėjusios arba išnykusios kai kurios funkcijos ir savybės: blankus afektas, abulija, apatija, anhedonija, nesugebėjimas prisižiūrėti, apsileidimas, socialinė izoliacija, kontaktų su šeima nutrūkimas. Manoma, kad pozityvių ir negatyvių simptomų etiologija skiriasi. Dezorganizuoti simptomai - nerišli kalba, ypač keistas, neadekvatus elgesys, - dažnai rodo blogą ligos perspektyvą.

Premorbidiniai ir prodrominiai požymiai. Sunku atskirti premorbidinius bruožus nuo ligos prodromo. Premorbidiniai bruožai - tai asmenybės savybės, palankios susirgti šizofrenija. Tačiau jos nėra fatališkos. Prodromas (gr. prodromos - bėgantis priekyje) jau yra ligos stadija - tai tarsi įžanga į ligą, priešligė, nes šiuo laikotarpiu dar nebūna išryškėję pagrindiniai klinikiniai ligos požymiai, arba manifestacija (lot. manifestus - aiškus, akivaizdus). Pre­morbidiniai simptomai - tai individualūs bruožai ir pavieniai simptomai, būdingi asmeniui iki pasireiškiant psichozei. Liga dažniausiai nustatoma pacientui patekus į ligoninę, tačiau premorbidiniai simptomai gali pasireikšti žymiai anksčiau ar net būti pastebimi visą paciento gyvenimą. Dažniausiai pasitaikantys šizoidiniam asmenybės sutrikimui būdingi asmenybės bruožai - pirminis uždarumas, introversija, atsiradę ne dėl drovumo, pajuokos baimės, bet kaip gilus, netyčinis nenoras įsileisti ką nors į savo dvasinį gyve­nimą. E. Kretschmeris nuodugniai aprašė tokių žmonių bruožus ir pabrėžė, kad jie neblogai palaiko formalius kontaktus (darbe, mokykloje ir kt.), tačiau vengia neformalaus bendravimo. Jų intuicija ir empatija nepakankama - šie žmonės sunkiai supranta kito išgyvenimus ir norus. Neretai su jais sunku, net nejauku bendrauti, nes nėra vadinamojo "emocinio rezonanso". Tai ne scenos, bet užkulisių žmonės. Be uždarumo, jiems būdingas ir vienišumas, vaikystėje ir paauglystėje jie paprastai neturi draugų. Užtat dažnai turi pomėgį, į kurį labai giliai įsitraukia, - tai gali būti kolekcionavimas, tam tikro istorijos tarpsnio studijavimas ir kt. Šioje srityje šie asmenys būna puikūs žinovai. Jie sunkiai paklūsta drausmei, stereotipų pokyčiams, yra neinicia­tyvūs, dažnai ironiški, o kai kurie iš jų atrodo esą bejausmiai, emociškai buki. Tai - tarsi žmonės su kauke, ir, deja, iš tos kaukės sunku spręsti apie vidinį jų gyvenimą ir patyrimus. Anot E. Kretschmerio, "daugelis šizoidinių žmonių panašūs į romėnų vilas, paprastas savo išore, uždarytomis langinėmis, tačiau jų viduje, prietemoje, švenčiamos šventės".

Šizoidų dvasinis gyvenimas gali būti labai turtingas, žymią dalį jame užima fantazijos, kuriose pasiekiama tai, ko nepavyksta pasiekti gyvenime. Žinia, šių žmonių dvasinis pasaulis juo turtingesnis, juo talentingesnis žmogus. E. Kretschmeris rašė, kad "šizofreninio vidinio pasaulio žydėjimo negalima kildinti iš valstiečių, tam būtini karaliai ir poetai".

Paauglystėje neretai pasitaikantis susirūpinimas savo išvaizda premorbide gali būti labiau išreikštas, sielojamasi dėl konkrečių kūno dalių, manoma, kad jos yra ypač negražios, pakitusios, neįprastos, ligai vystantis tai gali pasireikšti dismorfofobiniu kliedesiu. Kartais prodrominėje ligos fazėje vyrauja somati­niai nusiskundimai, kurių atsiradimą pacientas gali savotiškai interpretuoti. Šie bruožai ligai vystantis sustiprėja, įgyja liguistą išraišką - atsiranda kliedė­jimo idėjos. Pagaliau šeimos nariai ir pažįstami pastebi, kad asmuo labai pasi­keitė, kad labai sutriko jo bendravimas su aplinkiniais, jis vis mažiau pajėgus atlikti įvairius darbus, nebesugeba dirbti, dėl ko gali būti atleistas, tampa apsi­leidęs, nebesirūpina kasdieniais reikalais. Gali atsirasti perdėtas susidomė­jimas religiniais ir filosofiniais klausimais, abstrakčiomis idėjomis. Tokie žmonės gali pasižymėti keistu elgesiu ir įpročiais, keistomis mintimis, pasa­koti apie neįprastus išgyvenimus ir potyrius.

Prodrominis laikotarpis yra labai svarbus, nes manoma, kad kuo ilgiau liga yra negydoma ir nepastebima, tuo dažnesni vėliau būna ligos paūmėjimai, tuo labiau įsisenėja simptomai, blogesnė esti ir ligos prognozė. Ir atvirkščiai, anksti pradėtas gydymas leidžia tikėtis geresnės prognozės ir retesnių paūmė­jimų.

Ligos manifestacija. V. Chanovas (1976) nurodo, kad daugiau nei 50% šizo­frenija sergančių pacientų į ligoninę patenka tada, kai yra sirgę ilgiau nei 5 metus. Paguldomi jie dažniausiai jau prasidėjus ryškiai psichozei arba tada, kai dėl lėtinės ligos raidos ypač smarkiai sutrinka paciento funkcionavimas, jis nebegali pakankamai savimi pasirūpinti. Dažnai liga manifestuoja ūmiu vaizdiniu kliedesiu.

Šizofrenijos eiga. Šizofrenijos eiga gali būti įvairi. TLK-10 nurodomi šie jos tipai:

• Nenutrūkstama
• Epizodinė su progresuojančiu deficitu
• Epizodinė su nekintamu deficitu
• Epizodinė remituojanti
• Dalinė remisija
• Visiška remisija

Šizofrenijai labiausiai būdinga priepuolinė eiga, kai kartojasi psichozės epi­zodai, tarp kurių paciento būklė dažniausiai nepagerėja iki premorbidinio lygio. Pradžia gali būti ūmi ir lėtinė. Neretai pastebimos šios sutrikimo fazės:

Ūmi psichozė, stabilizacija, sąlyginės remisijos laikotarpis. Tarp epizodų labai dažnai išlieka liekamieji simptomai, dažniausiai negatyvūs. Visiška remisija arba išgijimas šiam sutrikimui nėra būdingi. Kai kurių pacientų būklei bū­dingi reti psichozės epizodai, o kitų ji nuolat blogėja, greitai progresuoja, sukelia sunkų invalidumą.

Šizofrenijos baigtis. Maždaug 10% sergančiųjų šizofrenija konstatuojamas sunkus invalidumas, reikalaujantis priežiūros institucijoje, apie 60% šių asmenų yra socialiai remtini, tik apie 12-30% jų dirba. Sergantieji šizofrenija gali dirbti ne bet kokį darbą (pvz., yra ribojama jų teisė turėti šaunamąjį ginklą, individualiai sprendžiami vairuotojo teisių suteikimo klausimai, jiems draudžiama užimti kai kurias pareigas). Darbo ekspertizės klausimus spren­džia gydytojų komisijos. Jeigu neapribojamas veiksnumas, sergantieji šizofre­nija turi tas pačias teises kaip ir kiti piliečiai. Įvykdžius nusikaltimą teismas gali spręsti paciento pakaltinamumo arba nepakaltinamumo klausimą. Stati­stika nerodo, kad sergantieji šizofrenija padarytų daugiau nusikaltimų nei sveikieji. Atvirkščiai, sveiki asmenys nusikalsta dažniau.

Klinikiniai simptomai. Apie šizofreniją dažnai sakoma, kad šios ligos pro­ceso ašis yra skilimas, tačiau ne skilimas į atskiras asmenybes, kaip kartais manoma. Šizofrenijos atveju randasi atskirų psichikos funkcijų nesuderina­mumas ir skilimas, sutrinka intelekto, emocijų ir valios sferų atitiktis, iškrypsta ir išnyksta ryšys su aplinka. J. Bobonas (1970), H. Ey (1970) pabrėžė psichikos procesų disociacijos (lot. dissociatio - suskaldymas, atskyrimas) svarbą sergant šizofrenija, išskyrė disociaciją aplinkos atžvilgiu ir disociaciją savyje. Disociacija su aplinka reiškiasi ryšio su aplinkiniu pasauliu praradimu arba iškrypimu. Pacientai tampa indiferentiški aplinkai, išnyksta ryšių poreikis, pasitaiko visiško nusiraminimo (ataraksijos) būsena, kai paciento niekas nejaudina, kai jis jaučiasi "lyg statula", tarsi nebeegzistuoja. Tiesa, psi­chozės debiuto metu, kuomet ligonis dar viskuo abejoja, kuomet jaučia aplinkinio pasaulio ir savojo "aš" kitimą, ji dažnai apninka beribis, paralyžiuojantis nerimas. Esant šizofreninei disociacijai ligonis jaučia, kad jo sąmonė, protas prarado savo jėgą, nuoseklumą ir aiškumą, kad jo psichikoje siaučia suvo­kimo, vaizdinių ir minčių anarchija. Ši disociacija gali pasireikšti depersonaliacijos ir derealizacijos simptomais. Pacientai sakosi esą tarsi atskirti nuo pasaulio stiklo siena, gali matyti, tačiau negali jausti. Jie teigia, kad pasaulis esąs netikras, dirbtinis, tarsi scena, o jie patys jaučiasi svetimi ir sau, ir pasau­liui.

Šioms būsenoms apibūdinti buvo siūlomi įvairūs terminai - "intrapsichinė ataksija", "diskordantiškas (pranc. discordal/ce - neatitikimas) pamišimas", "ataktinis antagonizmas" ir kt.

Šizofrenijai būdingas ir būtinas trijų psichikos sferų sutrikimas: mąstymo, emocijų ir valios. Tai - vadinamoji šizofrenijos triada. Kai kurie autoriai išskiria ir ketvirtąjį požymį - autizmą. Tačiau autizmas yra apibūdinimas, tin­kamas įvairioms psichikos sferoms nusakyti, tai nėra atskiras reiškinys, - šiuo atveju tiksliau būtų kalbėti apie autistišką mąstymą, emocijas ir veiklą.

Šių trijų psichikos sferų sutrikimus dažniausiai lydi suvokimo sutrikimai, kartais galimas ir katatoninis sindromas. Ypač dažnos būna klausos (verba­linės) haliucinacijos. Jų turinys gali būti labai įvairus (įsakymai, komentarai, pranašystės ir kt.). Ligai progresuojant tikrosios klausos haliucinacijos transformuojasi į pseudohaliucinacijas. Be klausos haliucinacijų, galimos ir kitos jų rūšys - regos, uoslės, skonio, lytos. Ligos debiutui dažnai būdingos ir senesto­patijos bei dismorfofobijos (vėliau jos perauga į dismorfomaniją), depersona­lizacija ir derealizacija.

Ligoniai dažnai skundžiasi bloga atmintimi. Tačiau iš esmės sergantiems šizofrenija atminties sutrikimai nėra būdingi. Šis subjektyvus atminties nusil­pimo jausmas atsiranda dėl dėmesio koncentracijos sutrikimų - aprozeksijos (gr. prosexis - dėmesys). Pasitaiko ir hiperprozeksija - liguistas dėmesio sukoncentravimas į kokias nors nereikšmingas detales, pvz., ligonis neatsako į klausimus, atrodo visiškai išsiblaškęs, tik staiga kokia nors detalė (dulkės ant stalo, siūlas ant grindų ir pan.) patraukia ir ilgam prikausto jo dėmesį.

Šizofrenija sergančių pacientų sąmonė nesutrikusi (išskyrus oneiroidinės katatonijos atvejus). Ligoniai orientuojasi laike, vietoje ir savyje, nors kartais būna haliucinacinė-kliedesinė dezorientacija, kuomet jie pateikia keistus atsa­kymus, pvz., "esu karalius", "esu ministro sūnus", teigia esą ne ligoninėje, bet kosminiame laive, mokslinių tyrimų laboratorijoje, giriasi nesamais gimi­nystės ryšiais su garsiais žmonėmis, nurodo neteisingus kalendorinius metus. Tačiau dažniausiai pacientai sugeba nurodyti kur esantys, savo gyvenamąją vietą, vardą, pavardę ir t.t. Intelektiniai sugebėjimai dažniausiai išlieka nepažeisti, tačiau kai sergama ilgai, ligai progresuojant gali sutrikti kognityvinės funkcijos ir intelektas.

Kaip jau minėta, šizofrenijai yra būdingas mąstymo, valios ir emocijų sutrikimų derinys.

Mąstymo sutrikimai. E. Bleuleris ypatingą reikšmę šizofrenijos diagnosti­koje teikė mąstymo (asociacijų) sutrikimams. Mąstymo turinio sutrikimai gali pasireikšti keistomis mintimis, idėjomis, įsitikinimais bei interpretaci­jomis. Pradžioje gali būti pervertinimo, įkyrios idėjos, patologinis fantazavimas, kurie vėliau perauga į kliedesius. Šizofrenijos atveju kliedesiai gali būti labai ivairūs: persekiojimo, poveikio, santykio, didybės, religiniai, somatiniai. Ypač būdingi poveikio, santykio kliedesiai, neretai pasitaiko kliedesinė somatinių pojūčių interpretacija. Tokie pacientai tvirtina, kad kažkas juos kontroliuoja, kad jie nebegali valdyti savo minčių ir veiksmų, jie sakosi juntą spindulius iš kosmoso, jonizuojančiosios spinduliuotės, telepatinį poveikį, kartais teigia esą nužiūrėti ar užkerėti. Būna pacientų, kurie teigia, kad perse­kiotojai, ateiviai iš kosmoso, juos kankina, prievartauja arba apvaisina. Neretai pacientai jaučiasi esą ypatingai svarbūs, reikšmingi, išrinkti kokiai nors misijai. Būna tiek vaizdinių, tiek sisteminių įvairios apimties kliedesių. Ser­gantiesiems šizofrenija tarsi išnyksta savojo "aš" ribos - jiems gali atrodyti, kad aplinkiniai girdi jų mintis, jie mano galintys skaityti kitų mintis, gali atro­dyti, kad kažkas valdo jų jausmus, įdeda mintis į jų galvą.

Mąstymo sutrikimai atsiskleidžia kalbant, o ypač rašant. Pastebimi artiku­liacijos sutrikimai, kalbėsena būna monotoniška ir manieringa, kartais galima jausti asociacijų ir mąstymo paviršutiniškumą, nenuoseklumą, padrikumą, aplinkybiškumą, pasitaiko naujadarų, stereotipijų, galimos echolalijos, verbi­geracijos, perseveracijos, žodžių kratiniai ir mutizmo simptomai. Nors mąs­tymo nenuoseklumas anksčiau buvo priskirtas prie patognominių šizofre­nijos simptomų, jis neretai pasitaiko ir manijos metu.

Mąstymo sutrikimai taip pat apima minčių šuoliavimą, trūkinėjimą, dėmesio sutrikimus, mąstymo ir kalbos skurdumą, perseveraciją, klampų mąstymą, staigų pokalbio temos kaitaliojimą. Būdingi asociacijų stereotipiš­kumas, prievartiniai minčių antplūdžiai, psichinio automatizmo reiškiniai (dirbtinės, "įdėtos", svetimos mintys), minčių atvirumo, minčių skambėjimo ir kiti simptomai. Gana dažnai pasitaiko simbolinis mąstymas, kai akcentuo­jami nerealūs, abstraktūs dalykai, mintis pakeičia vaizdiniai. Sakoma, kad tai - tarsi sapnuojančio žmogaus mąstymas. Dažnai pasitaiko autistiškas mąstymas, kuomet savos mintys yra svarbesnės negu tikrovė, ligonis panyra į save, gyvena susikurtoje realybėje. Be autistiško mąstymo, kartais pastebimas vadinamosios dvigubos orientacijos reiškinys, kai pacientas gyvena ir veikia dviejuose pasauliuose: savo vidiniame ir realiame.

Šizofrenijos atveju intelektas ryškiai nenukenčia, labiau nukenčia jo pritai­kymas, sprendžiant praktines ir teorines problemas, nes išnyksta sugebėjimas panaudoti turėtus įgūdžius. Sergant šizofrenija pasitaiko E. Kraepelino apra­šytas "intelektinis negatyvizmas", kuomet į klausimus ligonis atsako negalvodamas ir neteisingai, nes jam sunku mąstyti. Prie mąstymo sutrikimų galima priskirti ir kritikos savo ligos bei situacijos atžvilgiu stoką.

Emocijų sutrikimai. Emocijų (jausmų) sutrikimai reiškiasi jų nuskurdimo arba iškrypimo (paratimijos) procesais. Galimas abiejų sutrikimų derinys. Neretai jau ligos pradžioje nyksta prisirišimo prie artimųjų (tėvų, brolių, seserų, sutuoktinio, vaikų) jausmas. Ligoniams būdinga empatijos stoka, nesugebėjimas suvokti ir įsijausti į aplinkinių emocijas. Jie negali kitų užjausti, kartu su jais išgyventi liūdnus ir džiugius įvykius. Ligos pradžioje, dar nesant išreikšto emocijų nuskurdimo, ligonis tai skausmingai išgyvena (anaestesia da/arasa psychica). Ligai progresuojant emocijos tampa vis monotoniškesnės, skurdesnės, išnyksta jų spalvingumas, įvairovė ir amplitudė, nyksta aukštesnieji jausmai (gėda, meilė, užuojauta). Sutrinka "emocijų logika", jos tampa neadekvačios - nebeatitinka aplinkos ivykių, pvz., ligonis labai nuoširdžiai kalba apie savo motiną ir staiga pratrūksta juoku sakydamas, kad ji sunkiai serga ir miršta. Neretai pasitaiko neadekvatus, netinkamas afektas, stipriai išreikštas laimės pojūtis, nerimas, pyktis, nuotaikos nepasto­vumas nuo pakilios iki prislėgtos. Ligonis būna ironiškas, šaltas arba pate­tiškas. Yra aprašytas "medžio ir stiklo" fenomenas, kuomet ligonis abejingai, "tarsi medinis", reaguoja į aplinkinių nelaimes ir kančią, tačiau kai pajunta, kad su jais elgiamasi neteisingai ir ižeidžiamai, tampa trapus kaip stiklas ir reaguoja labai skausmingai, kartais net iki pykčio protrūkių. Sergant šizofre­nija būna emocijų ambivalentiškumas, šaltumas, skurdumas, o sunkesniais atvejais pasitaiko visiškas emocinis bukumas, apatija. Taigi šizofrenijai labai būdingas blankus afektas, jutiminių išgyvenimų skurdumas, anhedonija. Šie sutrikimai gali būti ligos požymis, tačiau gali pasireikšti ir dėl antipsichozinių vaistų šalutinio poveikio. Tarp afektinių simptomų reikia paminėti ir ambiva­lenciją, pasimetimą, nerimą.

Be šios psichopatologijos, galimi ir afektiniai sutrikimai: subdepresija, rečiau hipomanija. Afektiniai sutrikimai dažniau būna šizofrenijos manifesta­cijos metu arba blėstant šizofreninei simptomatikai (pošizofreninė depresija). Jie vertintini kaip gretutinė simptomatika ir neįgauna pagrindinio psichopatologinio sindromo raiškos.

Valios sutrikimai. Valios sutrikimai pasireiškia laipsnišku jos silpnėjimu, nuo hipobulijos iki abulijos, kurias kartais lydi potraukių suintensyvėjimas arba iškrypimas. Ligoniams būdingas negatyvizmas (pasyvus arba aktyvus), psichinio ir fizinio automatizmo reiškiniai - besąlygiškas paliepimų vyk­dymas, echopraksija, echolalija. Dažnai pastebimas judesių, veiksmų arba veiklos stereotipiškumas (pvz., jaunuolis kasdien eina į biblioteką, užsisako vis tą pačią knygą, atvertęs kurį puslapį prie jo prasėdi visą dieną). Stereoti­pijos pasireiškia žodžių ir judesių kartojimu. Pasitaiko savisaugos, mitybos ir lytinio potraukio intensyvumo sutrikimų ir iškrypimų. Kai kurie ligoniai gali žalotis, o po to pasakoti nejautę skausmo, valgyti nevalgomus dalykus (pika, koprofagija), pasitaiko vieša masturbacija visiškai nesivaržant aplinkinių. Dėl nemalonių jutimų kūne pacientai gali žalotis, net iki kastracijos. Neretai pasitaiko ir impulsyvių, nemotyvuotų poelgių. Visa tai vyksta šaltų, neadekvačių emocijų fone. Ligoniai būna indiferentiški, inertiški, be iniciatyvos, niekuo nesidomi. Jie nepatiria nuobodulio jausmo, poreikio ką nors veikti, "praleisti laiką". Ligoniai sakosi neturį dabarties, ateities, perspektyvų ir planų.

Diagnostika

Labiausiai paplitusios dvi standartizuotos šizofrenijos diagnostinės sistemos:

Europoje TLK-10 (kodai F20-29), Amerikoje DSM-IIIR, DSM-IV. Šios dvi sistemos yra pripažintos pasaulyje, nes moksliniais tyrimais įrodyta, kad pagal jas nustatytos diagnozės yra palyginamos ir stabilios.

Šizofrenijos diagnostikai yra svarbios šios simptomų grupės (pagal TLK-10):

1. minčių skambėjimas, minčių įterpimas arba atėmimas, minčių perdavi­mas;
2. poveikio kliedesiai, aiškiai nukreipti į kūno, kojų, rankų judesius, arba specifinės mintys, veiksmai, pojūčiai; kliedesinis suvokimas;
3. haliucinaciniai balsai, komentuojantys ligonio elgesį arba aptariantys li­gonį; kitokio tipo balsai, kylantys iš kurios nors kūno vietos;
4. nuolatiniai kultūriškai neadekvatūs, neįmanomi kliedesiai, pvz., religinio arba politinio tapatumo, nežemiškų jėgų arba sugebėjimų (pvz., sugebė­jimas kontroliuoti orus, bendravimas su ateiviais);
5. bet kokios nuolatinės haliucinacijos, lydimos pusiau suformuotų kliede­sių be aiškaus afektinio turinio arba nuolatinių pervertinimo idėjų; minėtosios haliucinacijos, pasikartojančios kiekvieną dieną savaitėmis, mėnesiais;
6. minčių eigos nutrūkimas ir dėl to atsirandantis kalbos nenuoseklumas, nerišlumas arba naujadarai;
7. katatoniškas elgesys, pvz., sujaudinimas, įmantrios pozos, vaškinis lanks­tumas, negatyvizmas, mutizmas, stuporas;
8. negatyvūs simptomai: ryški apatija, kalbos ir emocinių reakcijų skurdu­mas arba neadekvatumas, dėl to atsiradęs socialinis atsiribojimas ir soci­alinės veiklos pablogėjimas, jei yra aišku, kad tai - ne depresijos arba gydymo neuroleptikais padarinys;
9. žymus ir nuolatinis kai kurių asmenybės savybių pasikeitimas, pasireiš­kiantis interesų praradimu, betiksliškumu, tingumu, pasinėrimu į save ir socialiniu atsiribojimu.

Šizofrenijos diagnozei paprastai reikia arba vieno labai aiškaus simptomo, arba dviejų ir daugiau mažiau ryškių, priklausančių vienai iš grupių nuo 1 iki 4, arba mažiausiai dviejų grupių simptomų nuo 5 iki 8, kurie aiškiai pasi­reikštų mėnesį ir ilgiau. Jeigu būsenos atitinka šiuos reikalavimus, bet trunka trumpiau nei mėnesį, pirmiausia diagnozuojamas ūminis į šizofreniją pa­našus psichozinis sutrikimas, o simptomams užsitęsus - šizofrenija. Šizofrenija neturi būti diagnozuojama, jeigu yra ryškūs manijos arba depresijos simptomai, nebent būtų aišku, kad šizofrenijos simptomai pasireiškė anksčiau už afektinius. Jeigu šizofrenijos ir afektiniai sutrikimai atsiranda vienu metu ir jeigu jie yra vienodai išreikšti, turėtų būti diagnozuojamas šizoafektinis sutri­kimas. Šizofrenija neturėtų būti diagnozuojama esant aiškiai smegenų ligai arba kitam organiniam sutrikimui.

Kiti šizofrenijos diagnostiniai požymiai. Be pagrindinių mąstymo, emocijų ir valios sutrikimų, dažnai juos lydinčių haliucinacijų, pseudohaliucinacijų bei kliedesių, diagnostikai gali būti informatyvūs ir kiti požymiai. Svarbus yra pir­masis susitikimas su pacientu, prasidedantis nuo jo apžiūros (inspectio): daug gali pasakyti jo įėjimas į kabinetą (judesiai, rankos paspaudimas, žvilgsnis). Neretai pacientas įžengia į kabinetą tarsi į beorę erdvę, niekas kabineto aplin­koje jo nesudomina, jis automatiškai sėdasi į nurodytą vietą. Rankos paspau­dimas sveikinantis būna visiškai formalus: ji paduodama ištežusi, šalta ir suglebusi, spustelėjimo nebūna. Atkreipiame dėmesį į paciento išvaizdą ir ap­rangą - ji dažnai neatitinka amžiaus, sezono. Akys esti apsiblaususios, žvilgsnis laksto, nekoncentruojamas. Šie ir kiti požymiai padeda susidaryti įspūdį apie pacientą ir kartais intuityviai nujausti diagnozę. Olandų psichiatras J. Rumke tai vadina išankstine nuojauta (praecox gefiihl). Reikia atkreipti dėmesį į braižą, piešinius, laiškus, kalbėseną, tačiau šiuo atveju psichiatrą domina ne ligonių meniniai sugebėjimai, bet piešinių turinys, iš kurio galima spręsti apie psicho­patologiją ir pacientą slegiančias problemas. Piešiniai taip pat atspindi ligos di­namiką, iš jų matyti, mažėja ar gilėja disociacijos procesai. Vokiečių psichiatras H. Rennertas (1962) daugelį metų studijavo ser­gančiųjų šizofrenija piešinius ir savo stebėjimus bei piešinių analizę pateikė 1962m. išleistoje monografijoje. H.Rennertas rašo, kad sergančiųjų šizofrenija piešiniuose vyrauja žaidimų tendencijos, vaikiškumas (psichikos regreso iš­raiška), juose nėra perspektyvos, viskas vaizduojama vienoje plokštumoje, tarsi dekoracijos, komiški ir groteskiški vaizdai, nesilaikoma estetinių reikala­vimų. Piešiniai būna perpildyti, tuščios vietos pripildomos hieroglifų ir orna­mentų. Mėgstama į piešinį įterpti kokį nors simbolio prasmę turintį žodį arba pateikti simbolinių pavadinimų ir paaiškinimų. Figūros neproporcingos, veidai karikatūriški, kartais pakartojami keletą kartų, pasitaiko "hibridų" su gyvūnų kūno elementais, pvz., arklys žmogaus galva, stereotipijų, piešinių se­rijų, perseveracijų, geometrinių figūrų ir schemų. Mėgstama atskirai piešti galvas, akis, ausis, lyties organus, kryžius, karstus.

Neurologinio tyrimo duomenys. Neurologiniai pokyčiai sergant šizofre­nija dažniausiai yra neišreikšti ir nespecifiniai. Kai kurie neryškūs neurolo­giniai simptomai sergantiems šizofrenija pacientams būdingesni negu sergantiems kitomis psichikos ligomis ar sveikiesiems: tai tarpantakinis refleksas, griebimo refleksas ir disdiadochokinezija (sutrikę greiti priešingų galūnių judesiai). Sergantiesiems šizofrenija būna motorinių elgesio sutri­kimų, kurie pasireiškia grimasomis (vaipymųsi), tikais, stereotipijomis, gali būti sutrikusios sudėtingesnės motorinės funkcijos, būna nenormalus rau­menų tonusas.

Šizofrenikams būdingas padažnėjęs mirksėjimas - galimas daiktas, dėl dopaminerginės sistemos suaktyvėjimo. Taip pat būdingi nenormaliai greiti akių judesiai. 50-80% pacientų nepajėgia sekti erdvėje judančio objekto tolygiu akių judesiu - akies obuolys juda nelygiai, trūkčioja. Šis požymis pasitaiko tik 8% sveikų asmenų, bet jis būdingas net 40% sergančiųjų šizofrenija pirmos eilės giminaičių.

Dalis šizofrenija sergančių pacientų nesugeba atlikti užduočių (apraksijos), nevykdo paliepimų (tai galima vertinti kaip frontalinėms skiltims būdingą pažeidimą), kai kurie iš jų nesugeba atskirti kairės nuo dešinės. Šiems pacien­tams būdingas nesirūpinimas savo liga ir situacija - tai taip pat gali būti neurologinių sutrikimų išraiška.

Psichologinių tyrimų rezultatai. Pacientams atliekant psichologinius pro­jekcinius testus (Rorschacho testas, TAT) gali išryškėti keistos idėjos, mintys. Daugelis tyrinėtojų pažymi, kad vienas iš dažniausių šizofrenijos požymių, nustatomas tiriant Rorschacho metodu, yra tai, kad sumažėja atsakymų apie žmogaus judesį ir pagausėja apie spalvos suvokimą. Tačiau išskirti psichologi­nius požymius labai sunku, kadangi šizofrenijos raiška yra labai ivairi. Sergantiesiems šizofrenija būdingi tokie Rorschacho testo atsakymai: tuščia­žodžiavimas (verbalizacijos elementai), konfabuliacijos, būsenos perkėlimas į dėmės paaiškinimą, automatiniai pakartojimai (perseveracijos). Pagal teminį apercepcijos testą (TAT) šizofrenijai būdingi požymiai yra: rigidiškumas ir konkretumas, neigimas, perseveracija, deja vu reakcijos, baimių ir grėsmės projekcija, smulkmeniškumas, dažnas ir atidus antros piešinio pusės apžiūri­nėjimas, labai ilgas reakcijos laikas. Tie sergantieji šizofrenija, kurie būna prie­šiški arba net atsisako tirtis Roscharcho metodu, žymiai švelniau reaguoja į TAT. Asmenybės tyrimų (MMPI ir pan.) rezultatai dažnai yra nukrypę nuo normos, tačiau nėra specifiniai šizofrenijai. Neretai matomi bendri adapta­cijos sunkumai, aukštos vadinamosios psichozinės skalės Pa, Pt, Sc, pastebimi tokie asmenybės bruožai, kaip uždarumas, socialinė izoliacija ir pan. Tačiau asmenybės tyrimų rezultatai yra nespecifiniai šizofrenijai - daugiau atspindi pokyčius, būdingus visiems sergantiesiems psichozinėmis ligomis. Kieky­binės analizės metodais yra nustatyti požymiai, pagal kuriuos atliekant Vech­slerio testą galima itarti šizofrenijos tikimybę: tai ryškūs skirtumai tarp atskirų subtestų taškų (vienas subtestas skiriasi nuo kito 7 ir daugiau), žemi supratingumo, aritmetikos ir dėlionių testų rezultatai, žemas "panašumų" įvertis esant aukštam žodyno subtesto įverčiui, verbalinė dalis ryškiai aukš­tesnė už konstrukcinę.

Objektyvūs neuropsichologiniai testai dažnai atskleidžia kognityvinės sferos sutrikimus, nesugebėjimą sukaupti ir išlaikyti dėmesį, atminties sutri­kimus ir specifinius mąstymo sutrikimus. Neuropsichologiniai tyrimai rodo bilateralinius frontalinės ir temporalinės skilčių funkcijos sutrikimus ir yra panašūs į sergančiųjų organinėmis psichikos ligomis.

Esant kliniškai aiškiai šizofrenijos diagnozei, psichologiniai tyrimai mažai prisideda prie diagnozės patikslinimo, tačiau padeda gauti išsamesnę infor­maciją apie sergančiojo asmenybės ypatumus ir jo prisitaikymo galimybes. Psichiatras šias žinias gali panaudoti pasirinkdamas psichoterapijos ir reabilitacijos būdą. Jei paciento ligos simptomai nėra tipiški ir atsiranda abejonių dėl pagrindinės diagnozės, psichologo konsultacija ir psichologinių tyrimų išvados gali padėti sutrumpinti paciento stebėjimo trukmę ir patikslinti diag­nozę. Psichologiniai tyrimai gali būti naudingi ir vertinant gydymo rezultatus arba liekamuosius reiškinius šizofrenijos remisijos metu.

Šizofrenijos formos

Yra žinomos keturios klasikinės šizofrenijos formos: paranoidinė, hebefre­ninė, katatoninė, paprastoji (simplex). Be jų, TLK-10 yra numatytos lieka­mosios (rezidualinės), nediferencijuotos, nepatikslintos šizofrenijos ir pošizofreninės depresijos diagnozės.

Paranoidinė šizofrenija. Ši šizofrenijos forma dažniausiai pasitaiko daugelyje pasaulio šalių. Įvairiuose tyrimuose nurodoma, kad išsivysčiusiose pasaulio šalyse paranoidinės šizofrenijos diagnozė nustatoma 65-80% šizofrenijos atvejų. Šia forma susergama vyresniame amžiuje, dažniau perkopus 25 metus. Paranoidinės šizofrenijos klinikiniame vaizde vyrauja sąlyginai stabilūs klie­desiai, kuriuos paprastai lydi haliucinacijos (dažniausiai klausos) ir kiti suvo­kimo sutrikimai. Afektų, valios, kalbos ir katatonijos simptomai nebūna labai ryškūs.

Dažniausi paranoidiniai simptomai pagal TLK-10:

• persekiojimo, poveikio, aukštos kilmės, ypatingos paskirties, kūno pasi­keitimo, pavydo kliedesiai;
• verbalinės klausos haliucinacijos, bauginančios, gąsdinančios ligonį, im­peratyvinės arba neverbalinės klausos haliucinacijos (švilpimas, ūžimas, juokas);
• uoslės ir skonio haliucinacijos arba seksualiniai ar kiti kūno pojūčiai; gali pasitaikyti ir regos haliucinacijų, bet vyrauja jos retai.

Mąstymo sutrikimai šios šizofrenijos formos atveju labiau išreikšti ūmiose ligos stadijose, tačiau net ir tada pacientai pakankamai aiškiai papasakoja tipiškus kliedesius ir haliucinacijas. Afektas šios šizofrenijos formos atveju nukenčia ne taip smarkiai, yra ne toks blankus, dažniau būna neadekvatumas, dirglumas, staigus pyktis, baimingumas, įtarumas. Neretai pasitaiko daugiau ar mažiau išreikštų depresinių simptomų, miego sutrikimų. Dažni tokie "nei­giami" simptomai, kaip afekto skurdumas ir valios sutrikimai, tačiau kliniki­niame vaizde jie nėra vyraujantys.

Paranoidinės šizofrenijos eiga gali būti epizodiška, su dalinėmis arba visiš­komis remisijomis, arba lėtinė. Nenutrūkstamos eigos atvejais aktyvi psicho-patologija tęsiasi metų metais, būna sunku išskirti atskirus epizodus. Dažniausiai šios formos šizofrenija prasideda vėliau negu hebefreninė arba paprastoji.

Diagnozuojant atsižvelgiama į bendruosius šizofrenijos kriterijus. Haliu­cinacijos ir/arba kliedesiai turi būti ryškūs, o afekto, valios, kalbos ir katato­niniai simptomai - palyginti neryškūs. Haliucinacijos paprastai atitinka TLK-10 paranoidinės šizofrenijos 1 ir 2 simptomų kriterijus, kliedesiai ivairūs, bet būdingiausi poveikio ir įvairių rūšių persekiojimo.

Paranoidinės šizofrenijos atveju psichopatologija dažniausiai formuojasi pagal klasikinę Manjano schemą: paranojinis-paranoidinis-parafreninis sindromas. Simptomų dinamiką lydi astenija, psichikos funkcijų disociacija, gilus vidinis nerimas. Ligonis jaučia, kad pasikeitė, mato savo pasyvumą ir dėl to sielojasi. Nukenčia tikslinga, motyvuota veikla - prarandamas jos pla­ningumas. Labai retai liga sustoja paranojiniame etape, dažniausiai procesui progresuojant pereinama į paranoidinį etapą, kuriam būdingas nerimas, baimė, jos fone - haliucinacijos, kliedesiai. Kliedesiai praranda aiškią sis­temą, prie jų prisideda tikrosios ir pseudohaliucinacijos. Vėliau gali atsirasti psichinio automatizmo reiškinių (Kandinskio-Clerambault sindromas). Parafrenijos metu kliedesiai įgauna ekspansinę, absurdišką išraišką su didybės elementais. Parafreninis etapas dažnai baigiasi šizofreniniu efektu. Esant ūmiam debiutui (vaizdinis kliedesys) šizofrenijos prognozė yra geresnė.

Hebefreninė šizofrenija. Tai šizofrenijos forma, kai afektiniai sutrikimai yra ryškūs, kliedesiai ir haliucinacijos - trumpalaikiai ir fragmentiški, elgesys ­neatsakingas ir neprognozuojamas, būdingas manieringumas. Nuotaika lėkšta ir neadekvati, dažnai esti kikenimas, savimi patenkinta, į save nukreipta šypsena, išdidžios manieros, grimasos, manieringumas, pokštavimas, hipo­chondriniai nusiskundimai ir pasikartojančios vienodos frazės. Mąstymas dezorganizuotas, kalba padrika, pastebimas polinkis į vienatvę, elgesys gali būti betikslis ir bejausmis. Šios formos šizofrenija prasideda 15-25 metų amžiuje, jos prognozė bloga, nes greitai atsiranda negatyvių simptomų, ypač afekto nuskurdimas ir valios sutrikimai. Afekto ir valios pokyčiai bei kiekybi­niai mąstymo sutrikimai paprastai yra ryškūs. Haliucinacijų ir kliedesių pasi­taiko, tačiau jie nėra ryškūs. Prarandama energija, ryžtingumas ir motyvacija, ligonio elgesys tampa betikslis, jam ima trūkti kryptingumo. Ligos pradžioje pacientas gali paviršutiniškai ir manieringai susidomėti religija, filosofija ir kitomis abstrakčiomis temomis. Paciento minčių eiga dažnai sunkiai suvokiama.

Diagnozuojant atsižvelgiama į bendruosius šizofrenijos kriterijus. Premorbidinei asmenybei dažnai, bet nebūtinai, būdingas drovumas ir uždarumas. Tiksliai hebefrenijos diagnozei nustatyti, t.y. norint įsitikinti, kad anksčiau aprašyti elgesio bruožai yra pastovūs, paprastai būtinas 2-3 mėnesių stebėjimo laikotarpis. 

Katatoninė šizofrenija. Šios formos šizofrenija susergama vyresniame nei 20 metų amžiuje. Liga gali prasidėti ūmiai arba užsitęsusiu pradiniu laikotarpiu, kuomet vyrauja asteniniai, hipochondriniai ir kiti skundai. Pagrindiniai ir vyraujantys požymiai - ryškūs psichomotorikos sutrikimai, galintys svyruoti nuo hiperkinezės (psichomotorinio sujaudinimo) iki stu­poro arba nuo automatinio paklusnumo iki negatyvizmo. Būdingos nena­tūralios pozos, kuriose išbūnama ilgą laiką. Katatoninio sujaudinimo epizodai gali būti ryškiausias šios būsenos požymis. Katatoninis sujaudinimas kyla savaime arba į šią būseną pereinama iš katatoninio stuporo (gali būti ir atvirkščiai). Dėl nevisiškai aiškių priežasčių katatoninė šizofrenijos forma retai pasitaiko išsivysčiusiose pramoninėse šalyse, nors kitose tebėra gana dažna. Ūmios katatonijos atveju katatonijos simptomai dažnai pasireiškia kartu su oneiroidiniu sąmonės sutrikimu - būkle, kuriai būdingos ryškios, neretai panoraminės regos haliucinacijos. Oneiroidinės katatonijos prognozė dažniausiai būna geresnė nei katatonijos be sąmonės sutrikimo - šviesiosios katatonijos (catatonia lucida).

Diagnozuojant atsižvelgiama į bendruosius šizofrenijos diagnostikos krite­rijus. Greitai praeinančių katatonijos simptomų gali pasitaikyti bet kokių šizofrenijos formų atveju, bet tam, kad būtų diagnozuota katatoninė forma, klinikiniame vaizde turi vyrauti vienas ar daugiau iš šių požymių:

• stuporas (ryškiai susilpnėjęs reagavimas į aplinką, spontaniški judesiai ir aktyvumas) arba mutizmas;
• sujaudinimas (išoriškai betikslis motorinis aktyvumas, nesukeltas išorinių dirgiklių);
• pozos (netinkamos, keistos, įmantrios);
• negatyvizmas (išoriškai nemotyvuotas pasipriešinimas visiems nurody­mams ir mėginimams pajudinti, pakeisti pozą arba judesiai priešinga kryptimi);
• rigidiškumas (rigidiškos pozos išlaikymas nepaisant pastangų ją pakeisti);
• vaškinis lankstumas (suteiktos rankų, kojų, liemens padėties išlaikymas);
• kiti simptomai: paklusnus automatizmas (automatiškas paklusnumas nurodymams) ir žodžių bei frazių perseveracija.

Vystantis katatoniniam stuporui ligoniai ištisas dienas ar net savaites pra­guli lovoje, atsisako valgyti (dėl to kartais netgi tenka taikyti dirbtinį maiti­nimą), nekalba, yra amimiški, galimos pirma minėtos nenatūralios pozos. Nebendraujantiems ligoniams su katatoninio elgesio simptomais šizofrenijos diagnozė gali būti preliminari - galioti iki tol, kai paaiškės kiti simptomai. Katatoniniai simptomai šizofrenijos atžvilgiu nėra patognominiai - juos gali sukelti organinės smegenų ligos, metabolizmo sutrikimai, alkoholis ir narko­tikai, taip pat nuotaikos sutrikimai.

Paprastoji šizofrenija. Retas sutrikimas, atsirandantis nepastebimai progresuojant elgesio keistumams, pasireiškiantis nesugebėjimu vykdyti visuomenės keliamų reikalavimų ir bendru darbingumo sumažėjimu. Susergama gana jauname (16-18 metų) amžiuje - senieji psichiatrai šią ligą vadino gimnazistų liga. Ji dažnai prasideda nuo astenijos reiškinių - darosi sunku susikaupti, blogėja mokymosi rezultatai, atsiranda pasyvumas. Tėvai ir mokytojai šiuos požymius dažniausiai palaiko tingumu ir apsileidimu. Toliau vystosi ir gilėja introversija, ligonis nustoja bendrauti su aplinkiniais, nutrūksta net ir negau­sios jo draugystės. Kliedesiai ir haliucinacijos nežymūs - sutrikimas ne taip aiškiai psichozinis kaip kitos šizofrenijos formos. Formuojasi autistiškas mąs­tymas su įmantrumu ir polinkiu filosofuoti. Būdingi negatyvūs liekamosios šizofrenijos požymiai (afekto nuskurdimas, valios praradimas) atsiranda nesant aktyvių psichozinių simptomų. Didėjant socialiniam skurdui individas gali pradėti valkatauti, pasineria į save, tampa tingus, nebeturi jokio tikslo.

Diagnozuoti šį sutrikimą sunku, kadangi diagnozė priklauso nuo lėtai pro­gresuojančių liekamajai šizofrenijai būdingų simptomų, o anamnezėje nėra haliucinacijų, kliedesių ir kitų praeityje buvusio psichozinio epizodo reiš­kinių, bet yra žymių asmenybės pokyčių - interesų praradimas, tingumas ir socialinis atsiribojimas. Šios formos eiga lėta, prognozė bloga.  

Nediferencijuota šizofrenija. Ši diagnozė galima tada, kai sutrikimas atitinka bendruosius šizofrenijos kriterijus, bet ne specifines šizofrenijos formas, arba kai vyrauja daugiau nei vienos formos diagnostikos kriterijų kompleksas. Šios formos diagnozė taikoma tik esant psichozinei būsenai ir neapima, pavyz­džiui, rezidualinės šizofrenijos ir pošizofreninės depresijos. Ši diagnostinė kategorija taikoma tada, kai nepavyksta klasifikuoti sutrikimo pagal kitas šizofrenijos kategorijas.

Pošizofreninė depresija. Apie 20-45% atvejų po šizofrenijos epizodo prasi­deda depresijos epizodas. Depresijos epizodas gali būti ilgalaikis arba praeinantis per trumpesnį laiką. Pošizofreninė depresija diagnozuojama esant klinikiniams depresijos simptomams, išryškėjusiems po šizofrenijos epizodo. Dažniausiai išlieka kai kurie šizofrenijos simptomai, tačiau jie nėra vyrau­jantys klinikiniame vaizde. Šie liekamieji šizofrenijos simptomai gali būti pozityvūs arba negatyvūs, bet dažniau pasitaiko pastarieji. Neaišku (diag­nozei tas ne taip svarbu), ar šie simptomai atsirado išnykus psichoziniams simptomams (o ne atsirado naujai), ar tai esminė šizofrenijos dalis, ar psicho­loginė reakcija į ją. Šie depresijos simptomai retai būna tokie sunkūs ir gausūs, kad atitiktų sunkaus depresinio epizodo kriterijus; dažnai sunku nuspręsti, kurie simptomai yra atsiradę dėl depresijos, kurie - dėl gydymo neurolepti­kais, valios sutrikimo ir afekto nuskurdimo, sąlygoti šizofrenijos. Šis sutri­kimas yra susijęs su didesne savižudybės rizika. Diagnozuojama pagal šiuos kriterijus:

• ligonis sirgo šizofrenija, kuri atitiko bendruosius šizofrenijos kriterijus per pastaruosius 12 mėnesių;
• tebėra kai kurių šizofrenijos simptomų;
• depresijos simptomai yra ryškūs ir varginantys, atitinka depresijos epi­zodo kriterijus ir trunka ne trumpiau kaip 2 savaites;
• jei ligoniui nėra jokių šizofrenijos simptomų, turi būti diagnozuojamas depresijos epizodas; jei šizofrenijos simptomai tebėra ryškūs, paliekama šizofrenijos formos diagnozė.

Liekamoji (rezidualinė) šizofrenija. Lėtinė šizofreninio sutrikimo stadija, progresavusi iš ankstyvosios stadijos (kurios metu buvo vienas ar keli epi­zodai su psichoziniais sutrikimais, atitinkančiais bendruosius šizofrenijos kriterijus) iki vėlyvosios stadijos, kuriai būdingi ilgalaikiai, nors nebūtinai negrįžtami, negatyvūs šizofrenijos simptomai.

Diagnozuojama pagal šiuos kriterijus:

• ryškūs negatyvūs šizofrenijos simptomai: pvz., psichomotorinis sulėtė­jimas, sumažėjęs aktyvumas, skurdus afektas, pasyvumas, iniciatyvos stoka, kalbos turinio skurdumas, skurdi neišraiškinga neverbalinė komu­nikacija (neišraiškingas veidas, akių kontakto stoka), neišraiškingas balsas, pozos, netvarkinga, skurdi socialinė veikla;
• praeityje yra buvęs nors vienas aiškus psichozinis epizodas, atitinkantis šizofrenijos diagnostinius kriterijus;
• mažiausiai metų laikotarpis, kai aktyvių simptomų (kliedesių ir haliucina­cijų) intensyvumas ir dažnis buvo minimalus arba žymiai sumažėjęs ir kai yra negatyvių šizofrenijos simptomų;
• nėra demencijos ar kitos organinės smegenų ligos arba sutrikimo, lėtinės depresijos arba hospitalizmo, kurie galėtų paaiškinti negatyvius simp­tomus. Nesant galimybės gauti duomenų apie ligonio praeitį ir nustatyti, ar praeityje yra buvęs šizofrenijos epizodas, šį sutrikimą galima diagno­zuoti preliminariai.

Diferencinė diagnozė

Įvairių šizofrenijos formų diferencinė diagnostika. Būtina atskirti nuo šizotipinio, kliedesinio, ar dvipolio, šizoafektinio ir specifinių as­menybės sutrikimų. Vėlyvosiose (defektinėse) šizofrenijos stadijose ši sutrikimą reikia atskirti nuo sunkios depresijos ir protinio atsilikimo. Esant išreikštiems atminties, orientacijos sutrikimams tikslinga ieškoti organinių sutrikimų prie­žasčių.

Gydymas 

Šizofrenija yra lėtinė liga, ji labai sutrikdo paciento gyvenimą, jo socialinę adaptaciją, todėl faktiškai visada reikalauja aktyvaus ilgalaikio gydymo. Pa­renkant šizofrenija sergančiam pacientui gydymą būtina atsižvelgti į daugelį svarbių veiksnių. Planuojant gydymą reikia numatyti ne tik trumpalaikę ūmios ligos fazės gydymo strategiją, bet ir ilgalaikį lėtinės ligos gydymą, pro­filaktikos priemones. Gydant atsižvelgiama į psichikos būklę, simptomų gausą ir išreikštumą, bendrą klinikinį vaizdą, taip pat į ligos eigą, fazę, epi­zodų kartojimosi dažnį, atkryčių sunkumą. Paprastai į gydymo planavimą stengiamasi įtraukti pacientą ir jo artimuosius. Nors literatūroje yra duo­menų, kad 10-15% šizofrenijos epizodą patyrusių asmenų psichozė nepasi­kartoja (tai tik kelia abejonių dėl pradinės diagnozės tikslumo), šiuo metu tokio gydymo būdo, kuri taikant visiškai išgydoma šizofrenija, nėra. Tačiau adekvatus gydymas padeda sumažinti ligotumą, mirštamumą nuo šios ligos, labai sumažina su šios ligos padariniais susijusias gydymo išlaidas. Gydymu siekiama pašalinti arba sušvelninti ligos simptomus (pozityvius ir negaty­vius), pagerinti kognityvinius procesus, išvengti ligos paūmėjimų, sumažinti jų dažnį bei sunkumą ir užtikrinti maksimalų psichosocialinį funkcionavimą tarp ligos epizodų. Taip pat svarbu užtikrinti tinkamą somatinę sveikatos priežiūrą, padėti išvengti priklausomybės ligų ir jas gydyti, užkirsti kelią be­viltiškumui ir savižudybei. Konkretūs gydymo tikslai labai priklauso nuo ligos fazės ir paciento individualių savybių.

Šizofrenijos gydymas yra kompleksinis, derinami visi prieinami metodai: medikamentinis gydymas ir kiti biologiniai metodai (elektros impulsų tera­pija), psichosocialinės priemonės, psichiatrinis švietimas (psichoedukacija), psichologinė, psichoterapinė ir socialinė pagalba, įvairūs reabilitacijos metodai. Kiekvienas pacientas gydymo pradžioje yra nuodugniai ištiriamas įvertinant somatinę ir psichikos būklę bei neurologinę simptomatiką. Būtina atlikti pagrindinius laboratorinius tyrimus, kad būtų galima atmesti būkles, kurių simptomatika gali būti labai panaši į šizofreniją.

Hospitalizacija, dieninis stacionaras, ambulatorinis gydymas. Esant ūmiam šizofrenijos priepuoliui pacientus tenka hospitalizuoti, nes dažniau­siai dėl suvokimo sutrikimų jie tampa pavojingi sau ir kitiems. Hospitalizacija gali būti savanoriška ir prievartinė. Dauguma ligonių sutinka gydytis ligoni­nėje arba juos pavyksta įtikinti gydymo ligoninėje reikalingumu - šiuo atveju nemaža atsakomybė tenka gydančiam arba priėmimo skyriuje dirbančiam gydytojui.

Prievartinė hospitalizacija taikoma tada, jei pacientas kelia pavojų savo arba aplinkinių sveikatai ar gyvybei. Šiuo metu priverstinai galima hospitali­zuoti ne ilgiau kaip dviem paroms. Vėliau pacientas arba sutinka toliau gydytis savanoriškai, arba reikalingas teismo sprendimas hospitalizacijai pra­tęsti. Tokio leidimo negavus, pacientas yra iš rašomas iš stacionaro. Poūmiu laikotarpiu šizofrenija sergančius pacientus galima gydyti dienos stacionare arba ambulatoriškai. Dienos stacionaras - tai tarpinė pagalbos forma tarp ligoninės ir psichikos sveikatos centro. Dienos stacionarai veikia prie psichia­trijos ligoninių, pacientai juose būna tik dienos metu, patys atvyksta ir išvyksta. Dienos stacionare pacientas gauna medikamentini gydymą, yra psi­chiatro ir kitų specialistų prižiūrimas, čia taikomi psichologinės pagalbos ir užimtumo terapijos metodai. Dalyvaudami dienos stacionaro veikloje pacientai igyja reikalingų igūdžių, kuriuos pritaiko namų bei iprastoje socia­linėje aplinkoje. Dienos stacionare pagalba yra žymiai intensyvesnė nei ambulatorinio gydymo metu.

Ambulatorinė psichiatro priežiūra šiuo metu teikiama psichikos sveikatos centruose. Šizofrenija sergantiems pacientams reikalingas ne tik medikamen­tinis gydymas, bet ir psichoterapija, įgūdžių mokymas ir socialinė pagalba. Nemažas vaidmuo ateityje teks ir bendrosios praktikos gydytojams, kuriems teks diagnozuoti pirmuosius psichozės epizodus, numatyti psichiatro konsul­tacijų reikalingumą, tęsti psichiatro paskirtą medikamentinį gydymą.

Psichiatro veiklos užduotys. Gydymą labai palengvina geras paciento supratimas - kai yra žinomi ir įvertinami biologiniai, tarpasmeniniai, sociali­niai ir kultūriniai veiksniai, kurie gali padėti arba kliudyti paciento adapta­cijai. Psichiatras paaiškina pacientui apie ligą, seka ir vertina psichikos ir klinikinės būklės kitimą, supažindina pacientą su ligos pobūdžiu ir gydymo metodais, įvertina gydymo metodų poreikį bei santykį ir sudaro nuoseklų gydymo planą, užtikrina gydymo tęstinumą. Gydytojas siekia, kad pacientas suprastų paskirto gydymo planą ir jo laikytųsi, stengiasi numatyti veiksnius, provokuojančius atkrytį, taiko pirminę, antrinę ir tretinę profilaktiką. Gydytojas psichiatras taip pat koordinuoja psichikos sveikatos ir socialinės pagalbos sistemų išteklius. Labai svarbu, kad ir stacionarinėse, ir ambulatori­nėse psichiatrinės pagalbos įstaigose dirbtų specialistų komandos, t.y., kad psichiatro teikiamą pagalbą papildytų kiti specialistai - socialinis darbuo­tojas, psichologas, slaugos, užimtumo ir kiti specialistai. Tik tokiu būdu galima užtikrinti adekvačią psichiatrinę priežiūrą ir tinkamą kompleksinę pagalbą, kuri šizofrenijos atveju yra būtina.

Psichofarmakologinis gydymas yra labai svarbus bendro gydymo plano komponentas. Vaistais yra gydomi ūmūs ligos epizodai, jais siekiama užkirsti kelią ligos atkryčiams ir šalinti simptomus. Šizofrenijai gydyti yra naudojami antipsichoziniai vaistai (neuroleptikai). Kaip papildomą priemonę galima skirti normotimikų ir kitų grupių vaistų. Jų veiksmingumas dažniausiai yra vertinamas pagal tai, ar gaunant adekvačią vaistų dozę per 6-12 savaičių sumažėja psichozės ir kiti simptomai. Ne visada aišku, ar simptomų sumažė­jimas veikia paciento psichosocialinį funkcionavimą. Kartais net ir išnykus simptomams pacientai negali adekvačiai prisitaikyti, 0 kitais atvejais net ir esant gana išreikštai simptomatikai jie geba dirbti ir prisitaikyti. Medikamen­tinio gydymo veiksmingumas yra vertinamas pagal atkryčių dažnį arba pagal hospitalizacijLĮ dažnį. Taikant gydymą antipsichoziniais vaistais svarbu atsi­žvelgti į atsirandančius trumpalaikius ir ilgalaikius nepageidaujamus šaluti­nius reiškinius. Kartais tenka sekti neuroleptiko arba kitLĮ vaistų koncentraciją kraujyje.

Pagrindiniai vaistai šizofrenijai gydyti yra neuroleptikai. Neuroleptikus galima būtų suskirstyti į 2 pagrindines grupes: tradicinius, arba k1asikinius (tai - haloperidolis, chlorpromazinas, trifluoperazinas ir kt.) ir atipinius, arba naujosios kartos (tai - klozapinas, risperidonas, olanzapinas, kvetiapinas, amisulpridas ir kt). Kai labiausiai išreikšti pozityvūs simptomai, pasaulinėje literatūroje rekomenduojama pradėti nuo veiksmingos tradicinio neurolep­tiko (pvz., haloperidolio) dozės, o šiam esant neveiksmingam keisti jį naujos kartos neuroleptiku (risperidonu, olanzapinu, amisulpridu, kvetiapinu ir kt.). Vyraujant negatyviai simptomatikai siūloma iš karto pradėti nuo naujos kartos neuroleptikų, 0 jeigu jie neveiksmingi, skirti klozapiną. Jeigu nuo adekvačios neuroleptiko dozės paciento būklė negerėja, vaistas keičiamas po 3-8 savaičių, o jei poveikis buvo dalinis, - po 5-12 savaičių. Neuroleptikas turi būti vartojamas pakankamai ilgą laiko tarpą, nes visas daugelio jų poveikis atsiskleidžia tik per kelias savaites. Šizofrenijai gydyti naudojami ir kiti vaistai: kitų grupių neuroleptikai, ličio preparatai, karbamazepinas, val­proinė rūgštis, benzodiazepinų grupės preparatai. Esant gretutinei simpto­matikai skiriami papildomi vaistai: esant depresijai - dažniausiai SSRI arba tricik1ių grupės antidepresantai (ir kitų grupių SNRI, MAO I ir t.t.), nerimui, nemigai ir ažitacijai - benzodiazepinų grupės preparatai, persistuojančiai akatizijai - propranololis ir pan. Esant išreikštiems ekstrapiramidiniams šalu­tiniams reiškiniams paprastai skiriami anticholinerginiai vaistai (ciklodolis, kogentinas, artanas, akinetonas ir kt.). Pradedant gydymą reikia orientuotis į mažiausią veiksmingą neuroleptiko dozę. Labai svarbu parinkti tokią vaisto dozę, kuri būtų saugi, nesukeltų nemalonių šalutinių reiškinių, tačiau veiks­minga. Veiksminga haloperidolio dozė yra 5-20mg, chlorpromazino ­300-1000 mg, risperidono - 4-6 mg, olanzapino - 10-20 mg per parą. Didesnės neuroleptikų dozės nėra veiksmingesnės nei nurodytos, tačiau nuo jų pacientai patiria žymiai daugiau šalutinių reiškinių. Greita neuroleptizacija vengtina, nes labai sustiprėja šalutinis poveikis, dėl to pacientas nusiteikia prieš gydymą, pablogėja gydytojo ir paciento ryšys. Be to, nėra įrodyta, kad šis būdas veiksmingesnis už laipsnišką neuroleptiko dozės didinimą. Neuro­leptiko dozės didinamos ir mažinamos palaipsniui, dažniausiai per 2-4 savaites.

Šizofrenija - lėtinė liga, jos gydymas neretai trunka visą gyvenimą· Parinkus veiksmingą neuroleptiko dozę, gydymą reikia tęsti mažiausiai 6 mėnesius. Pernelyg greitai sumažinus veiksmingą neuroleptiko dozę labai padidėja atkryčio rizika. Esant gerai remisijai po pirmojo epizodo palaiko­masis gydymas neuroleptikais tęsiamas 12-24 mėnesius, tačiau jei šizofrenijos diagnozė aiški, jei ligos eiga lėtinė, palaikomasis medikamentinis gydymas rekomenduojamas visą gyvenimą.

Kai kurioms šizofrenijos būklėms gydyti taikomi ir kiti biologiniai metodai, pvz., elektros impulsų terapija (EIT). EIT taikoma esant katatoninei šizofrenijos formai, išreikštam adinaminiam depresiniam sindromui, piktybi­niam neurolepsiniam sindromui. Šiuo metu pasaulyje domimasi nauju eksperimentiniu metodu - transkranijine magnetine stimuliacija (TMS). Manoma, kad šį metodą bus galima sėkmingai taikyti ir šizofrenijai gydyti.

Gydymo neuroleptikais problemos. Šalutinis poveikis. Neuroleptikų grupės preparatai neretai sukelia įvairius nemalonius, neretai pavojingus šalu­tinius reiškinius.

Vaistų nevartojimas. Dėl gausių ir nemalonių šalutinių reiškinių nemaža dalis pacientų atsisako vartoti neuroleptikus, apie tai informavę gydytoją arba ne. Dažniausiai neuroleptikus atsisakoma vartoti dėl išreikštų ekstrapirami­dinių reiškinių - šią priežastį nurodo net apie 70% pacientų. Apskritai, dėl šalutinių reiškinių vartoti vaistus atsisako apie 40% medikamentinį gydymą nutraukusių šizofrenija sergančių ligonių, apie 35-40% jų nevartoja dėl to, kad nesupranta medikamentinio gydymo reikalingumo, jiems trūksta kri­tikos savo ligos ir situacijos atžvilgiu (Hellevvell, 1999).

Kadangi medikamentinis gydymas yra labai svarbi šizofrenijos gydymo dalis, įvairiais būdais stengiamasi užtikrinti, kad pacientai vartotų paskirtus vaistus. Čia nemažą vaidmenį vaidina psichiatrinis švietimas (psichoeduka­cija): pacientui ir jo artimiesiems išaiškinamas medikamentinio gydymo rei­kalingumas.

Šalutinių reiškinių vengiama parenkant mažiausią veiksmingą dozę, esant išreikštam parkinsonizmui skiriama korektorių (pvz., ciklodolio). Atsi­sakymo vartoti vaistus problemą galima spręsti ir skiriant ilgo veikimo neu­roleptikų (pvz., flufenazino dekanoato, haloperidolio dekanoato, zuklopen­tiksolio dekanoato).

Atsparumas (rezistentiškumas) gydymui. Atsparumas gydymui reiškia, kad net ir gydant adekvačiomis vaistų dozėmis ir pakankamai ilgą laiką pagrindiniai ligos simptomai neišnyksta. Nors neuroleptikai išties padarė perversmą gydant šizofreniją, yra nemaža grupė šizofrenija sergančių pacientų, kuriems gydymas neuroleptikais nepadeda. Tyrimų, nagrinėjančių atsparumo gydymui problemą, rezultatai smarkiai skiriasi, pvz., pagal 6 dešimtmetyje atliktus tyrimus (Cole ir kt., 1966) apie 70% vartojančių neuro­leptikus pacientų būklė ryškiai pagerėjo, tačiau naujesni tyrimai rodo, kad pacientai, kuriems medikamentinis gydymas nėra pakankamai veiksmingas, sudaro net apie 50% (Van Puttenas ir kt., 1990; Levinson et al, 1990, Kinonas, ir kt., 1993). Taip yra iš dalies dėl to, kad laikui bėgant keitėsi šizofrenijos nozologijos ribos (šiuo metu šizofrenijos samprata yra kur kas siauresnė, ji diagnozuojama rečiau). Galima manyti, kad siauriau taikoma diagnozė apima tik sunkesnes, sunkiau gydymui pasiduodančias ligos formas. Nelengva įvertinti, kiek pacientų gydymas neuroleptikais yra neveiksmingas, nes ligoniai ne visada prieš tai yra gavę adekvatų gydymą. Essockas ir grupė kitų (1996), tirdami Konektikuto valstijos ligoninių sistemos populiaciją, nustatė, kad net 60% pacientų atitinka Amerikos federalinės vaistų administ­racijos (Federal Drug Administration) apibūdinimą "lėtine šizofrenija ser­gantys pacientai, kuriems standartinis antipsichozinis gydymas buvo nepakankamai veiksmingas", kai galima pradėti taikyti klozapiną. Mėginama ieškoti indikatorių, kurie galėtų padėti numatyti atsparumą vaistams. Tyrimai rodo, kad iš esmės pozityvūs simptomai, jų gausa ir tipas neturi įtakos prog­nozei. Tuo tarpu išreikšti pirminiai negatyvūs simptomai yra susiję su mažesniu gydymo veiksmingumu ir prastesne ilgalaike prognoze (Lieberman et al, 1991). Manoma, kad gydymas mažiau veiksmingas esant struktūriniams pokyčiams, matomiems kompiuteriniu tomografu (skilvelių išsiplėtimas, atrofijos požymiai), bei esant blogam premorbidiniam ligonio prisitaikymui, nors nesusijęs su specifiniais simptomais ar sindromais. Galimas atsparumas, susijęs su individualiais metabolizmo ypatumais.

Gydymas neuroleptikais gali būti neveiksmingas dėl individualaus atspa­rumo vaistams, šalutinių reiškinių, neteisingo vaistų vartojimo arba savavališko jo nutraukimo bei gretimų sutrikimų (ypač priklausomybės). Apskritai, manoma, kad 5-25% šizofrenija sergančių pacientų yra visiškai arba iš dalies atsparūs gydymui standartiniais antipsichoziniais vaistais. Atsparumo gydymui problemą mėginama spręsti skiriant naujos kartos neu­roleptikus (risperidoną, olanzapiną, amisulpridą, kvetiapiną ir kt.), o šiems nepadėjus taikomas gydymas klozapinu.

Gydymo veiksmingumą patogu vertinti įvairiomis standartizuotomis ska­lėmis prieš ir po gydymo. Tam tinka pozityvių ir negatyvių simptomų skalė (PANSS), bendro funkcionavimo skalė (GFS) ir pan.

Psichosocialiniai gydymo metodai. Yra aišku, kad medikamentinio gydymo nepakanka norint sugrąžinti pacientą į jam įprastą gyvenimą. Liga labai ryškiai sutrikdo emocinius ir kognityvinius procesus, neretai dėl jos prarandami darbiniai ir bendravimo įgūdžiai. Šiuo metu veiksmingomis psichosocialinėmis intervencijomis laikomas psichiatrinis švietimas (paciento ir jo šeimos narių mokymas apie ligą), informacija ir mokymas apie medika­mentinio gydymo būtinumą ir pranašumus, informacija apie šalutinius reiš­kinius. Pacientas ir šeimos nariai yra mokomi specifinių problemų sprendimo įgūdžių. Pacientams yra skirtos savitarpio pagalbos grupės ir palaikomoji psi­choterapija. Palyginti naujas ir, panašu, pats veiksmingiausias metodas yra psichosocialinė reabilitacija. Psichosocialinės reabilitacijos metu pacientui suteikiama kompleksinė pagalba - įgūdžių ir išteklių įvertinimas, įgūdžių mokymas ir išteklių kūrimas, padedantis siekti adekvačios readaptacijos visuomenėje.

Pasaulyje yra tiriami ir kuriami nauji psichosocialinės intervencijos metodai tikintis, kad jie bus žmoniškesni ir veiksmingesni nei tradicinis medicininio gydymo modelis. Viena iš psichosocialinės pagalbos sistemų ­"Soteria" projektas, pradėtas San Franciske ir paplitęs ir kitose šalyse. "Soteria" projekto darbuotojų įsitikinimu, psichoziniai paciento išgyvenimai yra ne tik ligos požymis - jie atveria kelią unikaliam reintegracijos ir asme­ninio tobulėjimo potencialui atsiskleisti. Visi psichoziniai išgyvenimai yra vertinami kaip realūs. Neracionalus elgesys, neadekvačios emocijos, baimė ir klinikiniai simptomai yra vertinami kaip kraštutinė, tačiau žmogiška patirtis. Tarsi skatinama integruoti psichozinę patirtį į individo gyvenimo konti­nuumą. Daugiausia dirba ne specialistai, o atlygį gaunantys savanoriai.

Šizofrenijos profilaktika

Kol nėra žinomos šizofrenijos priežastys, labai sunku numatyti šios ligos pro­filaktikos strategiją. Kai kurie svarbūs šizofrenijos atsiradimo veiksniai yra ži­nomi, tačiau to nepakanka, kad būtų galima taikyti profilaktikos strategiją. Pavyzdžiui, yra žinoma, kad svarbus šizofrenijos mechanizmo elementas yra paveldimumas, tačiau šios krypties profilaktika negalima dėl etinių prie­žasčių. Taigi žengiant pirminės prevencijos kryptimi šiuo metu galimas tik genetinis konsultavimas, informavimas apie rizikos laipsnį susilaukti vaikų, sergančių šizofrenija, taip pat pastangos mažinti perinatalinių traumų tiki­mybę ir galbūt psichosocialinį stresą potencialiose rizikos grupėse (imigrantų populiacija) .

Antrinė prevencija - tai paūmėjimų ir atkryčių profilaktika. Pagrindinės antrinės profilaktikos priemonės yra laiku suteikta pagalba bei ankstyvas ir adekvatus medikamentinis gydymas. Taip pat taikomos tokios metodikos, kaip paciento ir šeimos narių mokymas atpažinti prodrominius simptomus, kad galima būtų laiku kreiptis pagalbos (Birchvvoodas ir kt., 1989). Negydoma liga ir dažni paūmėjimai padidina riziką, kad liga taps lėtine, sumažės paciento adaptacijos galimybės. Dirbant paūmėjimų profilaktikos kryptimi veiksmingos yra šeimos psichoterapijos ir mokymo priemonės, taikomos šeimoms, kuriose yra aukštas emocijų raiškos lygis. Šeimos yra mokomos specifinių problemų ir konfliktų sprendimo, mokomos vengti per­dėtos paciento kritikos, realistiškiau vertinti paciento galimybes ir sumažinti jam keliamus reikalavimus.

Šizoafektinis sutrikimas ir jo gydymas 

Pacientams, kuriems diagnozuojamas šizoafektinis sutrikimas, vienu metu pa­sireiškia tiek šizofrenijos, tiek nuotaikos sutrikimo simptomai. Pagal TLK-10 kriterijus šizofrenijos ir afektinio sutrikimo simptomai turi būti aiškūs ir ryškūs, reikštis vienu metu arba vienas po kito kelių dienų laikotarpiu to paties epizodo metu. Šizoafektinis sutrikimas diagnozuojamas tada, kai esant mišriai simptomatikai ligos epizodas neatitinka nei šizofrenijos, nei depresijos, nei ma­nijos epizodo kriterijų. Jeigu jau buvo nustatyta šizofrenijos arba dvipolio su­trikimo diagnozė, pavieniai šizoafektiniai epizodai jos nepaneigia. Esant manijos tipui to paties ligos epizodo metu yra išreikšti manijos ir šizofrenijos simptomai: pakili nuotaika ir padidėjęs dirglumas ar sujaudinimas ir to paties epizodo metu - vienas arba du tipiški aiškiai išreikšti šizofrenijos simptomai. Kitais atvejais vienu metu yra ryškūs depresiniai ir šizofrenijos simptomai.

Klasikinį šizoafektinį sutrikimą 1933 m. aprašė Jacokas Kasaninas, tačiau G.H.Kirby (1913) ir A.Hochas (1921) jau anksčiau buvo aprašę pacientus, kuriems buvo būdinga mišri afektinio sutrikimo ir šizofrenijos simptomatika ir kitoks nei šizofrenijos eigos tipas. Kai kurie autoriai šizoafektinę psichozę vadina cikloidine psichoze.

Kasaninas šizoafektinį sutrikimą apibūdina kaip sutrikimą, kuriam būdinga mišri simptomatika, provokuojantis (precipituojantis) stresogeninis veiksnys, ūmi pradžia, šeimos anamnezėje buvę afektiniai sutrikimai. Kasa­ninas šį sutrikimą priskyrė šizofrenijos spektrui. Septintajame dešimtmetyje galvota, kad šizoafektinį sutrikimą labiau dera priskirti prie afektinių sutri­kimų, ypač kai buvo pastebėta, jog sutrikimą tinka gydyti ličio karbonatu. Perrichas (1974) ir japonų mokslininkas Mitsuda (1967) nustatė, kad sergant atipiškomis psichozėmis (kai jos pasižymi netipiškais klinikiniais požymiais, priepuoline eiga) dažniau regimi visų tipų EEG pokyčiai. Kuri laiką net manyta, kad atipinės psichozės - tai tam tikra epilepsijos išraiška.

1980m. Guze smulkiai aprašė klinikinius šizoafektinio sutrikimo požy­mius. Anot jo, šizoafektinė psichozė prasideda staiga, afektiniai ir šizofre­nijos simptomai pasireiškia praktiškai vienu metu, o kartais pirmieji - keletu dienų arba savaičių anksčiau. Retai, tačiau pasitaiko pacientų, kuriems būna užsitęsusi kliedesinė prodrominė fazė nesant ryškiai išreikšto nuotaikos sutrikimo, kuriems vėliau staiga atsiranda depresijos arba manijos epizodas. Vėliau šizofrenijos simptomai slopsta, o afektinių eiga yra banguota. Epizodo trukmė paprastai neilga, tačiau tęsiasi kelias savaites arba mėnesius, neretai tarp epizodų būna ilgalaikių, metais trunkančių remisijų. Bendras klinikinis vaizdas dažnai būna dramatiškas, lydimas ryškių socialinio prisitaikymo ir elgesio sutrikimų. Vėliau kartais pasireiškia grynai afektiniai manijos arba depresijos epizodai. Dažnai būdingos savižudiškos mintys ir mėginimai. Tačiau manoma, kad ligos prognozė ir baigtis yra žymiai geresnės nei šizofre­nijos. Didžiojoje Britanijoje labai abejojama, ar šizoafektinis sutrikimas yra atskiras diagnostinis vienetas, manoma, kad tai - tiesiog šizofrenijos arba dvipolio sutrikimo prodromas, kuris vėliau pasireiškia tipišku vienos arba kitos ligos klinikiniu vaizdu. Šizoafektiniu sutrikimu sergantiems pacientams psichozės simptomai kartojasi rečiau nei sergantiems šizofrenija, tačiau jie hospitalizuojami dažniau nei sergantys afektiniais sutrikimais.

Šiuolaikinis šizoafektinio sutrikimo supratimas yra iš esmės teorinis ir labai praktiškas - juo laikomas toks sutrikimas, kai reiškiasi šizofrenijos ir afektinio sutrikimo simptomai, - klinikinėje praktikoje dažnai diagnozuo­jamas tuomet, kai gydytojas abejoja dėl šizofrenijos arba afektinio sutrikimo diagnozės. Tiksliai nėra žinomas šio sutrikimo dažnis, tačiau, turimais duo­menimis, jo paplitimas bendroje populiacijoje yra šiek tiek mažesnis nei vienas procentas (0,6-0,8), jis vienodai paplitęs tarp vyrų ir moterų.

Gali būti, kad šizoafektinis sutrikimas yra atskiras šizofrenijos tipas arba kad tai - afektinis sutrikimas su išreikštais psichozės simptomais. Mokslo tyrimai rodo, kad tarp sergančiųjų šizoafektiniu sutrikimu šeimos anamne­zėje susirgimai šizofrenija nėra dažnesni, tačiau dažniau pasitaiko afektinių sutrikimų. Taip pat pastebėta, kad pacientams, sergantiems šizoafektiniu sutrikimu, nebūdingi neurologiniai šizofrenijos simptomai. Pastebėta, kad šizoafektinis sutrikimas gerai pasiduoda gydymui ličio preparatais.

Šizoafektinio sutrikimo simptomatika apima visus šizofrenijos, manijos ir depresijos simptomus. Afektiniai simptomai gali pasireikšti nuolatos arba priepuoliais, psichoziniai simptomai gali atitikti nuotaiką arba ne.

Gydymas

Pagrindiniai gydymo ir pagalbos metodai - hospitalizavimas, medikamen­tinis gydymas ir psichosocialinės intervencijos. Manoma, kad svarbiausia medikamentinio gydymo dalis turėtų būti nukreipta į afektinių simptomų gy­dymą,o neuroleptikai naudotini tik ūmioje psichozės fazėje, esant stipriai iš­reikštiems pozityviems simptomams. Šizoafektinį sutrikimą reikėtų pradėti gydyti ličio preparatais, karbamazepinu arba abiejų vaistų kombinacija. Esant išreikštai depresijai skiriami antidepresantai, taip pat rekomenduotina elektros impulsų terapija.

Šizotipinis sutrikimas

TLK-10 šizotipinis sutrikimas klasifikuojamas F21. Tai sutrikimas, kuriam būdingas ekscentriškas elgesys, afekto ir elgesio anomalijos, panašios į sutri­kimus sergant šizofrenija, tačiau nesant aiškių tipiškų šizofrenijos požymių. Šizotipiniam sutrikimui būdingi šie simptomai: neadekvatus, susiaurėjęs afektas, savotiška ekscentriška išvaizda ir elgesys, keisti įsitikinimai, magiškas mąstymas, veikiantis elgesį ir neatitinkantis kultūros normų, įtarumas ir pa­ranoidinės idėjos, įkyrios būsenos be vidinio pasipriešinimo, dažnai dismor­fofobinio, seksualinio arba agresyvaus turinio. Neretai pasitaiko neįprastų suvokimo pojūčių, somatosensorinių arba kitokių iliuzijų, depersonalizacija ir derealizacija, neaiškus, metaforiškas, smulkmeniškas arba stereotipiškas mąstymas, keista kalba be ryškaus nerišlumo, atsitiktiniai pusiau psichoziniai epizodai su ryškiomis iliuzijomis ir panašiomis į kliedesius idėjomis. Šizoti­pinio sutrikimo eiga lėta, svyruojanti, kartais pereina į aiškią šizofreniją. Nėra aiškios pradžios, atsiradimas ir eiga panašūs kaip asmenybės sutrikimų. Daž­niau pasitaiko pacientams, tarp kurių giminių yra sergančiųjų šizofrenija. Manoma, kad tai - šizofrenijos spektro dalis.

Gydymas

Medikamentinis gydymas, dažniausiai neuroleptikais, reikalingas esant iš­reikštai suvokimo ir mąstymo patologijai. Šiaip gydymas - simptominis, re­komenduotina psichoterapija ir psichosocialinės reabilitacijos metodai.

Šaltinis: A. Dembinskas "Psichiatrija"